Fii Sanatos

Psoriazis

Generalitati

Psoriazisul este o afecţiune cutanată inflamatorie şi proliferativă multifactorială, genetic determinată, cu transmisie poligenică şi penetraţie variabilă. Se caracterizează prin prezenţa de leziuni eritemato-papuloase bine delimitate, acoperite de scuame lamelare, stratificate, sidefii, localizate electiv pe zonele de extensie ale membrelor şi pe pielea scalpului. Are o durată variabilă de evoluţie, cu perioade de latenţă şi puseuri eruptive succesive eventual pe durata întregii vieţi, care prezintă numeroase forme clinice şi variante morfologice. Psoriazisul afectează, în general, zonele de extensie ale corpului (coate, genunchi, lombe, zona de inserție a părului la nivelul scalpului), sau unghiile, dar psoriazisul poate afecta orice alte zone ale corpului. De asemenea, psoriazisul poate să se însoțească de afectarea articulațiilor - psoriazis artropatic sau artrita psoriazică.

Boala este o dermatoză netransmisbilă, cauza bolii este complexă, fiind implicați factori genetici predispozanți, reacții autoimune, alergii de natură diferită ca și o serie de cauze neclarificate.

Psoriazisul este o maladie relativ frecventă, cu incidenţa de 1-3 % din toată populaţia globului şi aproximativ 5-6 % din totalul bolilor de piele. Afectează în mod egal ambele sexe, având incidenţă mai crescută la persoanele între 30-60 ani. Cu cât debutul maladiei este mai precoce, cu atât este mai semnificativă importanţa factorilor genetici. În cazul când ambii părinţi sunt sănătoşi şansa dezvoltării psoriazisului la copii nu depăşeşte incidenţa în populaţia generală (circa 1-3 %), crescând la 20-40 % dacă un părinte are psoriazis şi la circa 65 % dacă ambii părinţi prezintă această patologie. La pacienţii cu psoriazis sunt afectate articulaţiile în 11-30 % din cazuri, iar modificările unghiale se întâlnesc la circa 50 % din bolnavi.

Factori de risc

Antecedente heredo-colaterale

  • incidenţa crescută a psoriazisului vulgar la persoane cu HLA- CW 6, CW 7
  • incidenţa crescută a psoriazisului artropatic la persoane cu HLA - B27, B37
  • incidenţa crescută a psoriazisului pustulos la persoane cu HLA- DQB1alfa.


Factori declanşatori (trigger):

  • afecţiuni neurologice
  • infecţii ale căilor respiratorii
  • acutizarea focarelor de infecţie cronică
  • afecţiuni metabolice (diabet zaharat, tireotoxicoza)
  • stări fiziologice soldate cu carenţe hormonale (alăptarea, ciclul menstrual, menopauza)
  • administrarea unor medicamente (sărurile de litiu, β-blocante, antimalarice de sinteză ş.a.)
  • intoxicaţii cu substanţe chimice
  • traumatisme cutanate frecvente
  • expunerea solară (psoriazis fotoagravabil) în 10 % din cazuri
  • abuz de alcool
  • fumatul.


Clasificare

Psoriazis vulgar: prezintă numai erupţii cutanate papuloase și în dependenţă de dimensiunea, aspectul sau localizarea erupţiilor îmbracă mai multe forme clinice:

  • În funcţie de aspectul elementelor eruptive:
    • punctat (miliar)
    • gutat în picături)
    • numular
    • în plăci şi placarde
    • figurat

  • În funcţie de aspectul scuamei:
    • rupioid
    • verucos
    • cu scuame foarte fine
    • seboreic
    • eczematiform

  • În funcţie de localizare:
    • Psoriazis diseminat - cu erupţii simetrice şi localizare electivă pe scalp, părţile extensorii ale membrelor, regiunea sacrală.

    • Psoriazis circumscris (localizat):
      • al scalpului
      • al feţei
      • al pliurilor (inversat)
      • regiunii sacrale
      • palmo-plantar
      • al mucoaselor
      • al unghiilor

  • Psoriazis artropatic

    • Psoriazis artropatic periferic:
      • oligoartrită asimetrică (articulaţiile interfalangiene distale şi proximale metacarpofalangiene)
      • poliartrită simetrică
      • artrita interfalangiană distală (plus afectarea unghială)
      • psoriazis artropatic mutilant (asociază osteoliza falangiană).

    • Psoriazis artropatic axial:
      • articulaţiile intervertebrale (zona coloanei vertebrale şi articulaţia sacro-iliacă).

  • Psoriazis eritrodermic reprezintă o formă gravă de psoriazis extins la peste 90 % din aria corporală.

  • Psoriazis pustulos se manifestă prin plăci eritemato-papuloase difuz delimitate cu numeroase pustule sterile pe suprafaţa lor, pustule cu tendinţa de agregare; în funcţie de extensie cutanată se descriu mai multe variante:
    • acrodermatita continuă Hallopeau - numai la degetele mâinilor
    • palmo-plantar Barber - pe palme şi plante
    • inelar Bloch-Lapiere -pe trunchi sau membre, cu dispoziţie aproximativ anulară
    • generalizat Zumbusch - echivalent cu o eritrodermie cu pustule multiple pe tot corpul.


Stadiile evolutive ale psoriazisului cutanat

  • Stadiul de avansare - apariţia elementelor noi, tendinţă la extindere și confluere, descuamare excentrică (semnul Pilnov), triada psoriazică pozitivă, fenomenul Köbner (apariţia frecventă a papulelor în zonele cutanate, supuse injuriilor mecanice) pozitiv.
  • Stadiul de stare (staţionare) - stoparea apariţiei elementelor noi şi extinderii eruptive, scuamele acoperă toată suprafaţa papulelor, triada psoriazică pozitivă cu dinamică spre negativare, fenomenul Köbner negativ.
  • Stadiul de regresie - lipsa descuamării, aplatizarea şi palitatea papulelor cu regresie ulterioară spre hipopigmentare tranzitorie, triada psoriazică şi fenomenul Köbner negative.


Gradele de capacitate funcţională ale articulaţiilor în artrita psoriazică

CF I- funcţie articulară adecvată care nu afectează abilităţile profesionale
CF II- funcţie articulară normală, cu excepţia durerii şi a redorii matinale tranzitorii la nivelul unei sau a mai multor articulaţii
CF III- mobilitate articulară compromisă care încadrează doar o mică parte dintre ocupaţiile casnice şi autoservirea
CF IV- infirmitate importantă: bolnavul este imobilizat la pat sau la fotoliu, nu se poate ocupa de propria îngrijire sau o face cu mare dificultate

Stadiile radiologice de afectare articulară periferică în artrita psoriatică

  • Stadiul I (precoce)
    • Absenţa semnelor radiologice de distrugere a ţesutului cartilaginos sau osos
    • Prezenţa aspectului de osteoporoză

  • Stadiul II (moderat)
    • Osteoporoza cu sau fără leziuni uşoare cartilaginoase sau osoase
    • Absenţa deformaţiilor cu limitarea posibilă a mobilităţii
    • Prezenţa atrofiei musculare de vecinătate
    • Leziuni periarticulare, uneori cu entezite sau tendosinovite

  • Stadiul III (sever)
    • Distrucţii cartilaginoase sau osoase
    • Deformări axiale, fără sau cu grad minim de anchiloză fibroasă sau osoasă
    • Atrofie musculară extinsă
    • Leziuni periarticulare, cu prezenţa posibilă a entezitelor sau a tendosinovitei

  • Stadiul IV (terminal)
    • Distrucţia articulară total (osteoliza, anchiloza fibroasă sau osoasă)
    • Prezenţa criteriilor din stadiul III

Simptome

Semnele clinice ale psoriazisului vulgar

Semnele clinice ale psoriazisului vulgar sunt prezentate doar de leziuni cutanate de tip papulos:

  • localizate electiv pe scalp, pe feţele de extensie ale membrelor (la coate şi genunchi), regiunea lombo-sacrală
  • lipsite de senzaţii subiective sau însoţite de prurit moderat
  • de formă ovală sau rotundă
  • cu margini bine delimitate
  • cu tendinţă la extindere periferică şi confluare
  • după dimensiuni: miliare, lenticulare, numulare, plăci
  • de culoare roză
  • acoperite de scuame albe-sidefii, stratificate
  • la raclajul papulelor apar trei fenomene caracteristice (pata de spermanţet, filmul terminal, roua sângerândă)
  • apariţia frecventă a papulelor în zonele cutanate, supuse injuriilor mecanice (fenomenul Köbner).


Semnele clinice ale psoriazisului pustulos

Semnele clinice ale psoriazisului pustulos - sunt prezentate de leziuni cutanate eritemato-papuloase cu pustule sterile pe suprafaţa lor. În funcţie de extensia cutanată, evoluție şi pronostic se descriu mai multe variante: Fiți cu noi pe facebook:

  • Psoriazis generalizat Zumbusch (formă severă):
    • alterarea stării generale febră, diaree, convulsii, tetanie etc.
    • proces generalizat echivalent unei eritrodermii
    • afectarea frecventă a mucoaselor
    • pustule multiple şi extinse cu aspect de “lacuri””
    • asocierea frecventă a artritei psoriazice
    • evoluţie posibilă spre exitus prin decompensări viscerale (cardiacă, hepato-renală) sau prin complicaţii septice.

  • Psorizis palmo-plantar Barber:
    • localizare exclusiv palmo-plantară
    • buchete de mici pustule profunde pe fundal eritemato-papulos
    • prurit constant şi sever
    • rebel la tratament

  • Acrodermatita continuă Hallopeau:
    • fectarea porţiunii distale ale degetelor la mâini şi picioare - pustule în „bălţi” pe fond eritematos
    • afectarea frecventă a unghiilor
    • evoluţie spre generalizare la vârstnici

  • Psoriazis eritrodermic se caracterizează prin:
    • proces cutanat generalizat difuz
    • erupţii eritemato-papuloase asociate de prurit
    • afectarea frecventă a unghiilor
    • stare generală alterată (febră, frison, astenie etc.)
    • evoluţie posibilă spre exitus prin decompensări viscerale (cardiacă, hepato-renală) sau prin complicaţii septice.

  • Datele clinice generale în artrita psoriazică:
    • artralgii
    • hiperemia articulaţiilor
    • tumefierea articulaţiilor
    • dereglarea funcţiei articulare
    • redoare matinală frecventă.

Datele clinice ale artritei psoriazice în dependenţă de forma clinică

  • Artrita oligoarticulară asimetrică (70%)
    • afectarea asimetrică a articulaţiilor interfalangiene distale şi proximale ale mâinilor şi picioarelor
    • afectarea articulaţiilor metacarpofalangiene
    • afectarea articulaţiilor coxofemurale, cubitale - mai rar)
    • tendosinovite a muşchilor flexorii

  • Artrita interfalangiană distală (5 %)
    • afectarea articulaţiilor interfalangiene distale
    • afectarea unghiilor cu paronihie şi tumefierea patului unghial

  • Poliartrita simetrică (15%)
    • afectarea simetrică a articulaţiilor radiocarpiene, cubitale, talocrurale,
    • metatarsofalangiene, interfalangiene distale şi proximale, sacroiliace
    • tendinţă spre anchilozare cu deformaţii

  • Artrita mutilantă (5 %)
    • afectarea articulaţiilor interfalangiene
    • osteoliză falangiană cu telescoparea caracteristică a degetelor la mâini, mai rar la picioare
    • anchiloze şi contracturi ale degetelor

  • Artrita axială (5 %)
    • spondilită anchilozantă
    • sacro-ileită unilaterală
    • afectarea concomitentă a altor articulaţii.

Diagnostic

  • Anamneza
    • Evaluarea acuzelor erupţii cutanate, afectarea articulaţiilor, afectarea unghiilor, prurit, insomnie etc.)
    • Stabilirea caracterului de debut al maladiei/recurenţei acut sau insidios)
    • Stabilirea vechimii maladiei
    • Aprecierea caracterului sezonier al maladiei
    • Circumstanţele de debut/recurenţe factori de risc şi/sau factorii „trigger”):
      • determinarea antecedentelor heredo-colaterale pro-psoriazice
      • determinarea tulburărilor sistemului nervos
      • determinarea prezenţei unor focare de infecţie cronică
      • determinarea dereglărilor metabolice posibile
      • determinarea utilizării unor medicamente cu efect declanşator în Ps
      • determinarea deprinderilor vicioase
      • determinarea factorilor nocivi profesionali sau habituali
      • determinarea rolului declanşator al injuriilor mecanice cutanate etc.

    • Maladiile suportate sau asociate
    • Anamneza heredo-colaterală
    • Terapia urmată

  • Examenul fizic
  • Examen obiectiv general pe organe şi sisteme
  • Statutul dermatologic
  • Evaluarea sindromului articular
  • Investigaţiile de laborator şi imagistice:

    • Investigaţii obligatorii:
      • Hemoleucograma, VSH
      • Sumarul urinei
      • RMP la sifilis
      • Testele biochimice: bilirubina, ALT, AST, proba cu timol, glicemia
      • Proteina C-reactivă (în caz de artrită)
      • Factor reumatoid /latex test/ (în caz de artrită)
      • Examen radiologic al articulaţiilor (în caz de artrită)

    • Investigaţii suplimentare:
      • Investigaţii pentru determinarea factorilor declanşatori în psoriazis (în cooperare cu medicii specialişti: psiho-neurolog, ORL-ist, stomatolog, internist, endoscopist etc.).
      • Examen micologic al scuamelor
      • Examen histopatologic al pielii (decisiv)
      • Scintigrafia scheletică
      • Endoscopia articulară
      • Tomografia articulară (decisiv)
      • Ecografia abdominală
      • Testele biochimice: ureea, creatinina, fosfataza alcalină
      • Markerii virali hepatici HBsAg, anti-HCV)
      • Imunograma limfocite T, limfocite B, CIC, clasele imunoglobulinelor)
      • Tipizarea antigenelor de histocompatibilitate
      • Test HIV 

Tratament

Principiile de conduită terapeutică ale pacienţilor cu psoriazis

  • Terapia depinde de forma clinică, stadiul evolutiv, gradul de extindere al erupţiilor, gradul de afectare al articulaţiilor, de vârsta şi sexul pacientului
  • Se ţine cont de contraindicaţiile într-o eventuală sarcina la femei şi în cazul maladiilor asociate
  • Se iau în vedere reacţiile adverse posibile la administrarea unor medicaţii mai agresive (în cazul formelor grave sau rebele la tratament)
  • Se iau în consideraţie efectele nedorite şi reacţiile adverse posibile la administrarea unor medicaţii experimentale
  • Anihilarea precoce a reacţiilor adverse şi a efectelor nedorite în cazul tratamentului agresiv sau experimental
  • Tratamentul patologiei asociate

Principiile tratamentului topic în psoriazis (local)

  • Glucocorticosteroizi topici de potenţă moderată şi înaltă:
    • metilprednisolon aceponat (cremă, unguent 0,1%)
    • mometason furoat (cremă, unguent 0,1 %)
    • fluticason propionat (unguent 0,05 %)
    • prednisolon acetat (unguent 0,5 %)
  • Decapante şi emoliente:
    • acid salicilic, unguent 1-3 %
    • uree, unguent 5-10 %
  • Keratoplastice şi reductoare (remisive):
    • Derivaţi antralinici:
      • antralina /cignolina, ditranol, antranol/ - cremă 0,1 % - 2 %
    • Derivaţi de gudron:
      • gudron de pin ( unguent 1-10 %; soluţii alcoolice 95 %)
      • ulei de mesteacăn ( loţiuni şi creme – 8 %)
      • gudron de huilă /coaltar/- (unguent – 2- 5 -10 %; şamponuri, soluţii de baie, săpunuri)
      • ulei de cadum (aplicat limitat pe scalp – 20 %)
      • ihtiol (soluţie - 2-5 %, unguent - 5-10 %)
      • naftalan (unguent - 5-20 %)
    • Derivaţi ai vitaminei D:
      • calcitriol ( unguent 5 %)
      • calcipotriol (cremă, unguent – 5 %)
  • Preparate combinate:
    • glucocorticosteroizi topici + decapante (diprosalic, belosalic, betasal)
    • glucocorticosteroizi topici + preparate ale vit. D (daivobet)
    • glucocorticosteroizi topici + gudroane (locacorten TAR)
    • glucocorticosteroizi topici + gudroane + decapante (psocorten)

Principiile tratamentului sistemic în psoriazis

  • Preparate citostatice şi imunosupresive:
    • metotrexat
    • ciclosporina A
  • Preparate de normalizare a dereglărilor de diferenţiere keratinocitară:
    • retinoizii aromatici (acitretin)
    • retinol acetat ( vitamina A)
  • Preparate de anihilare a proceselor inflamatorii:
  • Antioxidante:
    • tocoferol acetat (vitamina E)
    • acid lipoic
    • acid ascorbic (vitamina C)
    • vitamine din grupul B ( piridoxină clorhidrat, ciancobalamină, acid nicotinic)
  • Pentru ameliorarea microcirculaţiei:
    • xantinol nicotinat
    • pentoxifilină
  • Pentru imunocorecţie neselectivă:
    • pirogenal
    • polioxidoniu
    • BioR
    • levamizol
  • Antiinflamatoare nesteroidiene:
    • diclofenac
    • ibuprofen
    • piroxicam
    • nimesulid

Tratament simptomatic

  • hiposensibilizante ( clorură de calciu, gluconat de calciu, tiosulfat de sodiu)
  • antihistaminice (cloropiramină, clemastină)
  • anxiolitice (alprazolam)
  • sedative (tincturăde talpa gâştei, extract de odolean)

Tratament de detoxifiere

  • intracorporal
    • Neopolividon
    • Clorură de sodiu
  • extracorporal
    • plasmafereză
    • hemosorbţie


Tratament biologic (blocatori -TNF-α):

  • Etanercept
  • Infliximab
  • Certolizumab
  • Golimumab
  • Adalimumab
  • Efalizumab


Tratamentul sistemic cu preparate citostatice şi imunosupresive în psoriazis

  • Metotrexat (comprimate - 2,5 mg, 10 mg; soluţie injectabilă în fiole – 1ml/ 10 mg).
    • Nu poate fi administrat persoanelor care consumă sistematic alcool, pacienţilor cu afecţiuni hepatice sau renale, cu imunodeficienţe sau cu infecţii active.
    • Este necesară monitorizarea atentă a funcţiilor renale, hepatice si medulare, uneori fiind necesară biopsia hepatică.
    • Nu se recomandă femeilor gravide, deoarece poate determina anomalii congenitale, avort.
    • Alte efecte adverse posibile: anemie, greaţă, astenie, anorexie, fototoxicitate, diaree, ulceraţii la nivelul mucoasei cavităţii bucale, cefalee, febră şi frisoane.
    • Paralel se indică - 15 mg/zi de acid folic, pentru anihilarea reacţiilor adverse.

  • Ciclosporina A ( capsule 50 sau 100 mg; soluţie buvabilă - 100 mg/1 ml, 50 ml în flacon; soluţie injectabilă în fiole 1ml /50 mg).
    • Este recomandat pentru cazurile severe şi atunci când alte terapii au eşuat.
    • Efectele adverse grave includ afectarea rinichilor, atingerile gastrointestinale
    • şi hipertensiunea arterială.
    • Alte efecte adverse cuprind hirsutismul şi hiperplazia gingivală, ginecomastia la bărbaţi.
    • Nu se recomandă asocierea cu preparate antiinflamatoare nesteroidiene.


Fototerapia în psoriazis

Fototerapia este recomandată în formele extinse de Ps ( >10 % din suprafaţa corpului), cu excepţia formelor de vară, unde tratamentul respectiv este contraindicat.

Climatoterapia

Climatoterapia (helioterapia) - de obicei se efectuează pe litoralul maritim. Este utilă în fazele de stare sau regresie a procesului cutanat. Expoziţia iniţial trebuie să fie scurtă, cu creşterea ulterioară treptată. Durata expoziţiilor depinde de fototipul de piele, zona geografică, timpul zilei, sezon, starea vremii etc. Durata recomandată pentru un rezultat evident este de 3 săptămâni. Contraindicaţiile includ folosirea alcoolului, folosirea medicamentelor fotosensibilizante (doxaciclina, piroxicamul, grizeofulvina, etc.). Helioterapia este destul de efectivă, dar relativ scumpă, deoarece duce la pierderea multor zile lucrătoare. Fiți cu noi pe facebook:

  • UVB – terapia se consideră mai efectivă în formele gutate de Ps. UVB-terapia se împarte convenţional în două tipuri: UVB de bandă lată
  • TL12) cu lungime de undă 290 - 320 nm, şi UVB de bandă îngustă
  • TL01) cu lungime de undă 309 - 313 nm. Eficacitatea UVB de bandă îngustă
  • este mai mare fiind foarte aproape de eficacitatea PUVA terapiei, totodată având reacţii adverse mai minore. Potenţarea efectelor curative al UVB-terapiei poate fi căpătată prin asociere cu retinoizii aromatici (Re-UVB).
  • PUVA-terapia, prevede pe lângă UVA (lungime de undă 320 - 400 nm) administrarea preparatelor fotosensibilizante (psoralene). PUVA - terapia este una din cele mai efective metode de fototerapie, dar care totodată este soldată cu reacţii adverse mai majore, în special riscul de apariţie a unui cancer cutanat. Combinarea PUVA cu unele remedii (retinoizi / Re-PUVA) este recomandată pentru reducerea cumulaţiei a ultravioletelor şi minimalizarea reacţiilor adverse. Alegerea PUVA- terapiei, stabilirea dozelor şi frecvenţei expoziţiilor, asocierea cu alte remedii terapeutice este în competenţa exclusivă a dermatologului.


Tratament fizioterapeutic în psoriazis

  • Magnetoterapie
  • Laseroterapie
  • Roentgenterapie superficială
  • Parafino- şi ozokeritoterapie
  • Băi hidrosaline

Evolutie

Tratament profilactic (pentru prevenirea recurenţelor) în psoriazis

  • Vitamine din grupul B:
    • Piridoxină clorhidrat
    • Ciancobalamină
  • Acid ascorbic
  • Retinolul acetat
  • Tocoferolul acetat
  • Topic - creme emoliente
  • RUV total doze suberitemice 10 -15 şedinţe
  • Băi curative cu sare de mare


Evoluţia şi prognosticul în psoriazis

  • Psoriazisul este o dermatoză cu evoluţie cronică recidivantă fără tendinţă la autolimitare.
  • Unele forme pot rămâne izolate pe parcursul anilor.
  • Remisiunile sunt de durată variabilă şi imprevizibile în timp.
  • În timpul remisiunilor leziunile dispar complet, fără sechele.
  • În unele cazuri pot apărea forme mai grave (exudative).
  • Formele exudative pot duce la invaliditatea bolnavilor.


Profilaxia

  • Profilaxia primară (relativă) în psoriazis:
    • Consultaţie specializată în cazul planificării familiei:
      • Detalierea antecedentelor heredo-colaterale
      • Structurarea arborelui genealogic
      • Tipizarea antigenelor de histocompatibilitate
    • Identificarea precoce a grupelor de risc
    • Propagarea unui mod sănătos de viaţă în rândul persoanelor din grupul de risc pentru evitarea sau minimalizarea acţiunii factorilor “”trigger”.”

  • Profilaxia secundară în psoriazis:
    • Dispensarizarea bolnavilor cu psoriazis
    • Monitorizarea medicală activă a bolnavilor cu psoriazis (ordin Nr.503 al MS din 27.12.08.)
    • Propagarea unui mod sănătos de viaţă în rândul persoanelor bolnave de Ps pentru evitarea sau minimalizarea acţiunii factorilor “”trigger”).
    • Prescrierea tratamentului profilactic
    • Oferirea grupei de invaliditate în cadrul consiliului de expertiză medicală de a vitalităţii

Screening-ul

Metodele screening pentru depistarea precoce a psoriazisului: Fiți cu noi pe facebook:

  • Examinarea medicală profilactică a populaţiei conform ordinului MS Nr.504 din 25.12.08.
  • Examinarea medicală specializată în cadrul comisiei de recrutare
  • Examinarea medicală specializată în cadrul comisiei medicale de expertiză a condiţiilor nocive de muncă la diferite întreprinderi
  • Examinarea medicală specializată în cadrul altor comisii angajarea la lucru, studii etc.)
  • Examinarea medicală în cazul adresării pentru alte patologii
  • Monitorizarea periodică a persoanelor din grupul de risc pentru psoriazis:
    • persoane cu antecedente heredo-colaterale
    • persoane cu antecedente clinice suspicioase