Fii Sanatos

Leucemia mieloidă cronică

Generalitati

Leucemia mieloidă cronică constituie un proces tumoral clonal mieloproliferativ, care rezultă din transformarea malignă prin mutaţie la nivelul celulei stem pluripotente, cu menţinerea capacităţii de diferenţiere către toate liniile celulare. Patologia este caracterizată, în special, prin proliferarea necontrolată a granulocitelor, ceea ce condiţionează creşterea masei granulocitare totale şi a celei circulante. Prezenţa în sîngele periferic a numărului mare de leucocite, format din segmentate şi precursorii acestora în toate stadiile de diferenţiere stă la baza definirii maladiei şi a stabilirii diagnosticului. Translocaţia t (9; 22) sau cromozomul Philadelphia se găseşte în 100% din celulele medulare în diviziune, serveşte ca marker citogenetic al bolii şi contribuie la diagnosticare şi la evaluarea rezultatelor tratamentului. Identificarea genei de fuziune BCR/ABL şi a proteinei himerice p 210 cu activitatea tirozin-kinazică conturează LMC la nivel molecular.

Leucemia mieloidă cronică prezintă oncopatologie relativ frecvent înregistrate în structura morbidităţii prin hemoblastoze, constituind 15–20% din toate leucemiile la adulţi şi fiind una dintre cele mai severe şi invalidizante maladii umane. Incidenţa LMC în Europa şi în America de Nord constituie 1–2 cazuri la 100 000 de adulţi per an. În Republica Moldova morbiditatea de LMC secifrează la 0,6 cazuri la 100 000 de populaţie. Aglomerări de cazuri sau particularităţi geografice semnificative de răspîndire a acestei leucemii nu sunt înregistrate.
Morbiditatea de leucemia mieloidă cronică creşte cu vîrsta. În funcţie de vîrstă incidenţa maximă este cuprinsă între 25–50 de ani. LMC se atestă rar la persoanele sub 18 ani şi este excepţională la copiii sub 5 ani (cînd se descrie forma „juvenilă”, atipică). S-a constatat o predominanţă uşoară a pacienţilor de sex masculin (bărbaţi : femei = 1,4 : 1). Nu s-au raportat transmiteri de la un caz la altul şu nu s-au descris cazuri familiale.

Cauzele dezvoltării leucemiei mieloide cronice nu sunt complet elucidate. Iradierea (în special, în doze mari) pare să reprezinte un factor favorizant. Argumentele sunt de ordin statistic: incidenţa crescută la personalul medical din radioterapie / radiologie care au activat fără protecţie adecvată, la pacienţii trataţi cu radioterapie şi în populaţia din Hiroshima şi din Nagasaki după explozia bombei atomice. Nu sunt evidenţiate dovezi demonstrative şi argumentate precum că agenţii chimici sau virusuri ar reprezenta factorii favorizanţi ai LMC. Fiți cu noi pe facebook:

Simptome

Leucemia mieloidă cronică se manifestă prin: Fiți cu noi pe facebook:

  1. Splenomegalie progresivă şi corelantă cu numărul de leucocite – faza cronică.
  2. Sindromul anemic se caracterizează prin astenie, fatigabilitate, vertij, dispnee la efortul fizic, paliditate a tegumentelor, tahicardie, palpitaţii – fazele cronică tardivă, de accelerare şi acută.
  3. Sindromul hemoragic: peteşii şi echimoze pe piele şi pe mucoase, gingivoragii, epistaxis, hemoragii conjunctivale, gastrointestinale, meno- şi metroragii, hematurie – fazele de accelerare şi acută.
  4. Sindromul de complicaţii infecţioase: febră, stomatită, otită, tonsilită, bronşită, pneumonie, infecţii perianale, abcese, septicemie – faza acută.

Diagnostic

Diagnosticul de leucemie mieloidă cronică se stabileşte în baza anamnezei, manifestărilor clinice şi este confirmat prin examenele de laborator: analiza generală a sîngelui cu trombocite şi cu reticulocite, puncţia măduvei osoase cu examenele citologic, citochimic şi citogenetic ale aspiratului medular.
După obţinerea rezultatelor investigaţiilor efectuate medicul trebuie să discute rezultatele cu dvs. si să vă comunice metodele de tratament.

Tratament

Tratamentul leucemiei mieloide cronice în fazele cronică şi de accelerare, fără complicaţii poate fi efectuat în condiţii de ambulatoriu sau de staţionar de zi. Tratamentul leucemiei mieloide cronice, în faza de accelerare, cu complicaţii (hemoragice, trombotice, infecţioase) şi în faza acută se efectuează în secţiile specializate de hematologie.
Luînd în consideraţie concepţia clonală de patogenie a hemoblastozelor, ca tratament de elecţiune al leucemiei mieloide cronice se consideră chimio- sau / şi imunoterapia, urmate de transplantul medular alogeneic în cazurile de ineficacitatea lor (în prezent nu este accesibil).

Scopurile principale ale tratamentului în leucemia mieloidă cronică înrolează reducerea proliferării celulelor mieloide şi micşorarea dimensiunilor splinei, obţinerea remisiunii clinico-hematologice complete şi a remisiunii citogenetice majore sau complete, prevenirea recidivelor, reabilitarea fizică şi socială a pacienţilor.

  • La 1 etapă, în scopul reducerii nivelului de proliferare de mieloidă şi al micşorării dimensiunilor splinei, se utilizează următoarele opţiuni curative în funcţie de faza leucemiei mieloide cronice:
    • Faza cronică precoce: MChT cu Busulfan – 2 mg de 1–3 ori în săptămînă; MChT „de ţintă” cu Imatinib mesilat – 400 mg/zi sau Nilotinib – 600 mg/zi.
    • Faza cronică tardivă: MChT cu Busulfan – 4–6 mg/zi; chimioterapia cu Hidroxicarbamidă – 2–4 g/zi; MChT „de ţintă” cu Imatinib mesilat – 400 mg/zi; MChT „de ţintă” cu Nilotinib – 600 mg/zi (în calitate de tratament de 1-ma linie) sau 800 mg/zi (în cazurile de refracteritate la Imatinib mesilat). 
    • Faza de accelerare: PChT cu Mercaptopurină – 50–100 mg/zi + Hidroxicarbamidă – 2 g/zi sau Mercaptopurină – 50–100 mg/zi + Busulfan – 4–6 mg/zi; MChT cu Citarabină – 20 mg/m2/zi 14–21 zile; MChT „de ţintă” cu Imatinib mesilat – 600 mg/zi sau Nilotinib – 800 mg/zi.
    • Faza acută: PChT conform protocolului de tratament al leucemiilor acute în funcţie de tipul morfologic al crizei blastice; MChT „de ţintă” cu Imatinib mesilat – 800 mg/zi sau Nilotinib – 800 mg/zi.
  • La a 2-a etapă de tratament, pentru obţinerea remisiunii clinico-hematologice complete şi a remisiunii citogenetice majore sau complete, se recurge la: 
    • Faza cronică, înclusiv obţinută în rezultatul transformării după tratament din fazele de accelerare şi acută: α-IFN – 5 000 000 UI/m2 zilnic; α-IFN – 5 000 000 UI/zi + Citarabină – 20 mg/m2/zi; MChT „de ţintă” cu Imatinib mesilat – 400 mg/zi; MChT „de ţintă” cu Nilotinib – 600 mg/zi (în calitate de tratament de 1-ma linie) sau 800 mg/zi (în cazurile de refracteritate la Imatinib mesilat).
    • Faza de accelerare: α-IFN – 5 000 000 UI/m2 zilnic + Citarabină – 20 mg/m2/zi (10 zile lunar); MChT „de ţintă” cu Imatinib mesilat – 600 mg/zi sau Nilotinib – 800 mg/zi. 
    • Faza acută: PChT conform protocolului de tratament al leucemiilor acute în funcţie de tipul morfologic al crizei blastice; MChT „de ţintă” cu Imatinib mesilat – 800 mg/zi sau Nilotinib – 800 mg/zi.
  • La a 3-a etapă, în scopul profilaxiei recidivării procesului leucemic, se aplică:
    • Terapie de întreţinere cu α-IFN – 5 000 000 UI UI/m2.
    • MChT de întreţinere cu Busulfan – 2 mg de 1–3 ori în săptămînă sau Hidroxicarbamidă – 0,5–1 g zilnic / peste o zi în faza cronică a leucemiei mieloide cronice în cazurile de medicaţie axată numai pe obţinerea răspunsului clinico-hematologic.
    • PChT de reinducţie cu Hidroxicarbamidă – 0,5–1 g/zi + Citarabină – 10–20 mg/m2/zi pentru o perioadă de 10 zile ale fiecărei luni, în fazele cronică şi de accelerare ale leucemiei mieloide cronice. 
    • MChT „de ţintă” cu Imatinib mesilat – 400–800 mg/zi în funcţie de faza leucemiei mieloide cronice. 
    • MChT „de ţintă” cu Nilotinib 600 – 800 mg/zi în funcţie de faza leucemiei mieloide cronice.
    • PChT de reinducţie conform protocolului de tratament al leucemiilor acute în faza acută a leucemiei mieloide cronice.


Transplantul medular alogenic este raţional de efectuat în toate fazele leucemiei mieloide cronice în cazurile de ineficacitate a chimio- şi a imunoterapiei şi în prezenţa donatorului HLA-compatibil.

Tratamentul transfuzional de suport are caracter substituitiv. În determinarea indicaţiilor pentru transfuzia de concentrat eritrocitar sau trombocitar, rolul principal aparţine stării generale a pacientului, gradului de exprimare a sindroamelor anemic şi hemoragic.

Tratamentul hemostatic (în fazele de accelerare şi acută):

  • Preparate angioprotectoare (pînă la suprimarea sindromului hemoragic): Etamsilat – 2 comprimate x 3 ori/zi, Ascorutin – 2 comprimate x 3 ori/zi, sol. Etamsilat – 12,5% – 2-4 ml x 2-3 ori/zi, în fiecare 8-12 ore, sol. Acid ascorbic 10% – 5-10 ml, i.v. în fiecare 12 ore. 
  • Preparate antifibrinolitice: Acid aminocaproic 5% – 100 ml, peroral sau i.v.
  • Tratament local – aplicaţii locale sau administrări perorale de Trombină (125–250 UI) + Acid aminocaproic 5% (100 ml) + Adrenalină 0,1% (1 ml).
  • Hormoni glucocorticosteroizi: Prednisolon 30–60 mg/zi, per os sau Dexametazonă 4-8 mg, i.v., în fiecare 8-12 ore. Tratamentele antibacterian şi antimicotic (se indică în scop profilactic sau curativ, în fazele de accelerare şi acută).
  • Neutropenia febrilă pe fundal de chimio-, imunoterapie, complicaţiile infecţioase prezintă indicaţii pentru antibioticoterapie combinată imediată, indiferent de prezenţa rezultatelor investigaţiilor bacteriologice. Combinaţia sinergistă de start cuprinde aminoglicozide (Amicacină, Kanamicină) şi β-lactamine (Amoxicilină cu clavulanat de potasiu). Eficientă poate fi considerată şi combinaţia cu încluderea altor preparate: Cotrimoxazol – 960 mg x 2 ori/zi, per os; Amoxicilină – 1,0 x 3 ori/zi, per os; Ciprofloxacină – 500 mg x 2 ori/zi, per os. Însă selectarea definitivă a preparatelor antibacteriene depinde de aspecte de sensibilitate/rezistenţă microbiologică a fiecărui staţionar. Durata tratamentului va depinde de prezenţa febrei, gradului leucopeniei, răspuns la tratament etc.
  • Cure scurte de G-CSF (Filgrastim etc.) în doză de 5 μg/kg/zi pot fi recomandate subcutanat pentru managementul leucopeniei de gradul 4, după medicaţie cu Imatinib mesilat.

Efectele adverse pot fi mielosupresia, boala citostatică, fibroza pulmonară şi cea medulară, deranjamentul abdominal, hepatita toxică, febra, mialgiile, boala grefa-contra-gazdei în cazurile de transplant medular alogeneic.  Fiți cu noi pe facebook:

Protocol clinic naţional „Leucemia mieloidă cronică la adult”, Chişinău 2009