Fii Sanatos

Varicela

Generalitati

Varicela – boală infecţioasă, extrem de contagioasă, determinată de virusul varicelozoster (VVZ) şi caracterizată clinic printr-o erupţie veziculară, care apare în mai multe valuri eruptive.

Virusul varicelo-zosterian - familia Herpesviridae, ADN, fiind primoinfecţie, produce varicela. După varicelă poate urma latenţă virală şi în cazurile de imunitate compromisă are loc reactivarea VVZ, cu apariţia de Herpes zoster. VVZ poate fi identificat în vezicule, sînge (pânăîn ziua a 7-a de la apariţia
erupţiilor), în lichidul cefalorahidian.

Până în prezent varicela continuă să rămână o infecţie răspândită pe toate continentele şi este o problemă importante a sănătăţii publice. Numărul anual al cazurilor noi de varicela variază de la o ţară la alta. Astfel în Franţa se înregistrează 6000.000-7000.000 de cazuri noi anual. În România s-a observat că în ultimul timp a avut loc o creştere semnificativă a incidenţei varicelei. În RM în ultimii ani se menţine o incidentă crescută a cazurilor de varicelă: în 2006 – 6092 cazuri, inclusiv la copii – 5782; în 2007 - 9447 (la copii –8790); în 2008 – 11134 (la copii 10356); în 2009 – 9589 (la copii – 8810), în 2010 – 8305 (la copii 7521) cazuri.

Începând cu 1995 pentru prevenirea acestei maladii în unele state este realizată imunizarea cu vaccinul viu atenuat varicelo-zosterian. În Republica Moldova acest vaccin nu este inclus în calendarul vaccinărilor obligatorii.

Unica măsură de prevenire a răspîndirii varicelei, în lipsa imunizărilor, rămîne depistarea şi izolarea bolnavilor, tratamentul lor corect.

Varicela evoluează în majoritatea cazurilor în forme uşoare şi medii, dar poate duce la complicaţii severe ca encefalită, pneumonie, alte complicaţii bacteriene. La copiii nou-născuţi, prematuri, imunocompromişi, îndeosebi la bolnavii cu tumori, leucemii, cărora li se administrează doze mari de glucocorticosteroizi, chimioterapie continuă, ea prezintă o primejdie esenţială. La aceşti bolnavi varicela decurge foarte grav, inclusiv cu apariţia formelor generalizate şi hemoragice, însoţite de afectarea multiorganică, iar mortalitatea urcă la 15-18% dintre cazuri.

Sursa de infecţie este omul bolnav de varicela sau Herpes zosterian acut. Perioada de contagiune începe cu ultimele 1-2 zile de incubaţie şi durează 5 zile de la ultima erupţie proaspătă. 

Transmiterea infecţiei se face pe cale aeriană, prin picături de secreţii nazofarigiene în condiţii de contact apropiat şi la distanţă. Este posibilă transmiterea transplacentară.

Receptivitatea este generală. Pot fi afectate toate grupele de vârstă, dar majoritatea persoanelor se îmbolnăvesc în copilărie (maximal la copii în vârstă de 2-8 ani). Sugarii născuţi din mame imune posedă imunitate specifică până la vârsta de 5 – 6 luni. Indicele receptivităţii este de 90-95%.

Sezonalitatea maladiei - este toamna şi iarna.

Imunitatea postinfecţioasă este durabilă, pe toată viaţa. Reîmbolnăvirile de varicela sunt excepţionale (< 3%).

Clasificare

Clasificarea varicelei în funcţie de forma clinică

  • forma tipică
  • forma atipică:
    • rudimentară
    • gangrenoasă
    • hemoragică
    • buloasă
    • generalizată (viscerală)

Clasificarea varicelei în funcţie de gradul de severitate a bolii

  • Uşoară
  • Medie
  • Severă

Clasificarea varicelei în funcţie de caracterul evoluţiei bolii

  • Fără complicaţii
  • Cu complicaţii
    • Generale:
      • Afectarea SNC (semne de intoxicaţie generală, vome repetate, halucinaţii, dereglări ale conştienţei, convulsii)
      • Sindromul de crup – laringotraheită stenozantă
    • Locale:
      • Numărul elementelor eruptive şi mărimea lor
      • Caracterul erupţiilor (hemoragice, gangrenoase, buloase)

Simptome


Datele clinice în perioada prodromală (preeruptivă) a varicelei:

  • Debut acut
  • Febră 37,0-38,0°C
  • Rinofaringită, conjunctivită discretă
  • Adenopatie uşoară
  • Indispoziţie
  • Inapetenţă
  • Rash preeruptiv cu erupţie scarlantiniformă sau rujeoliformă,care dispare în 24 ore
  • Durata -1-3 zile

NB! Deseori poate fi asimptomatică. Rash preeruptiv se întâlneşte în 30% din cazuri

Date clinice în perioada de stare (eruptivă) a varicelei:

  • Stare generală alterată
  • Febră 37,5-39,0°C, (cu caracter neregulat), însoţeşte fiecare puseu eruptiv, rareori depăşeşte 4 - 5 zile
  • Rinofaringită, conjunctivită discrete
  • Exantem (macule, papule, vezicule)
  • Enantem (macule, vezicule, ulceraţii superficiale)
  • Durează 2-5-7 zile


Evoluţia şi caracterul erupţiilor în varicelă:™

Exantem

  • Vezicule:
    • unicamerale
    • rotunde sau ovale
    • diametru – 0,2-0,5 cm
    • superficiale
    • cu conţinut clar
    • cu areolă hiperemiată
    • nu confluează
  • Tenul pielii nemodificat
  • Evoluţia erupţiilor: maculă – papulă - veziculă. Aceste transformări au loc în mai puţin de 24 ore
    • vezicula se usucă în 2-4 zile
    • crusta se elimină în 8-10 zile
    • lăsând o zona de pigmentaţie pasageră
  • Localizarea:
    • este generalizată
    • are caracter „centripet”, fiind mai bogată pe faţă, gât, partea piloasă a capului, trunchi
    • mai săracă pe membre
    • palmele şi plantele sunt rareori afectate
  • Numărul elementelor eruptive este variabil (de la zece la câteva sute, mii). Variază proporţional cu vârsta. Astfel copiii mici au erupţii sărace, iar copii mai mari au erupţii bogate.
  • La palpare: elastice, nedureroase
  • Uşor pruriginoase
  • În suprainfecţia cu stafilococi, streptococi apar pustule

Enantem

    • macule
    • vezicule
    • ulceraţii superficiale

  • Localizarea pe mucoasa:
    • bucală
    • conjuctivală
    • anogenitală
    • laringiană

Pe mucoase veziculele ulcerează rapid sub formă de afte cu conţinut gălbui cu contur roşu. Erupţia apare în mai multe pusee (la fiecare 1-2 zile), fiecare fiind însoţit de ascensiune termică. Fiecare val eruptiv este însoţit de un croşet febril.

Fenomen „polimorfism fals”– pe aceeaşi zona de tegument sunt prezente elemente eruptive în diferite stadii de evolutive.

Manifestările clinice în varicela atipică:

Forma rudimentară:

  • Apare la copii parţial imuni sau care au primit imunoglobulină sau plasmă a
  • 3 – 4-a zi de la contactul cu bolnavul de varicelă
  • Perioada de incubaţie - 21-28 zile
  • Perioada prodromală lipseşte
  • Temperatura corpului normală
  • Sindromul respirator lipseşte
  • Starea generală nealterată
  • Exantemul:
    • macule, papule, dar nu fiecare se transformă în vezicule
    • nu abundent, mărunt
  • Enantemul lipseşte
  • Complicaţii nu apar
  • Imunitatea postinfecţioasă durabilă, dar pot fi reîmbolnăviri repetate de varicelă (rareori)

Forma hemoragică:

  • Febră 40-41°C
  • Convulsii
  • Stupor
  • Semne de intoxicaţie generală pronunţate
  • Sindrom hemoragic pronunţat:
    • vome repetate,de tip „zaţde cafea”, epistaxis
    • erupţii cutanate abundente: vezicule cu conţinut hemoragic, peteşii, echimoze
    • hemoragii în organele interne
    • hematurie
    • melenă
  • SCID
  • Deces


NB! Apare la copii cu imunosupresie de tip celular (leucemie, limfom, diateză hemoragică, corticoterapie de lungă durată etc.)

Forma gangrenoasă:

  • Debut acut
  • Febră 40-41 C
  • Vome repetate
  • Intoxicaţie generală pronunţată, durabilă
  • Exantemul:
    • abundent
    • vezicule mari flasce, cruste, cu zona de necroză
    • după detaşarea crustelor rămân ulcere profunde, ce regenerează cu greu
  • Afectarea organelor viscerale
  • Deseori complicaţii septice
  • Deces

Forma generalizată (viscerală):

  • Debut acut
  • Febră 40-41 C
  • Intoxicaţie generală pronunţată, durabilă
  • Afectarea organelor viscerale
  • Erupţii cutanate abundente
  • Afectări variceloasă specifice în organele interne (frecvent necrotice)
  • Evoluţie severă
  • Deces

Forma buloasă:

  • Forma buloasă apare în infecţia mixtă: VVZ + Streptococcus, sau Stafilococcus aureus
  • În primele zile ale maladiei, de rând cu vezicule apar bule mari de 2- 4 cm în diametru, superficiale
  • Unele bule se localizează pe perimetrul veziculelor
  • Elementele buloase, având pereţii subţiri, se sparg uşor, formând eroziuni, cruste, cu regenerare lentă

NB! : formele generalizată, gangrenoasă şi buloasă sunt rar întâlnite, de obicei apar la copii cu imunodeficienţă pronunţată.

Varicela la sugari din mame neimune

  • Perioada prodromală (2-4 zile):
    • Se înregistrează frecvent
    • Semne toxice moderate: galeş, capricios, inapetenţă, vomă repetată (uneori)
    • Subfebrilitate, posibil afebrilitate
    • Uneori diaree, scaune lichide, 2-3 ori/zi fără incluziuni patologice

  • Perioada eruptivă:
    • Febră 38,5-40,0°C
    • Sindromul toxic pronunţat (vome repetate, excitaţie psihomotorie, dereglări de somn, convulsii, semne meningiene pozitive, pierderea conştienţei, etc.)
    • Erupţiile apar în a 2-5-a zi de boală, abundente, polimorfe: macule,
    • papule, vezicule, posibil cu caracter hemoragic, pustule
    • Evoluţia erupţiilor lentă
    • Perioada eruptiva durează 7-9 zile

  • Posibile forme hemoragice, gangrenoase, viscerale
  • Frecvent evoluează cu complicaţii bacteriene severe şi letalitate sporită

NB! : În grupa aceasta varicela poate evolua în forme uşoare, rudimentare, la copiii cu imunitate de la mamă, sau care înainte de infectare au primit imunoglobulină sau alte preparate din sânge.

Varicela la adolescenţi, adulţi şi gravide

  • Debut acut, brusc
  • Febră 38-40°C
  • Sindromul toxic pronunţat (vome repetate, excitaţie psihomotorie, dereglări de somn, cefalee)
  • Exantem abundent, polimorf: macule, papule, vezicule. În majoritatea cazurilor apar pustule precoce şi abundente
  • Evoluţia erupţiilor lentă
  • Enantem mai frecvent
  • Limfoadenopatie
  • Complicaţii frecvente (pneumonia variceloasă, encefalită apărând mai frecvent la adulţi decât la copii)
  • Evoluţie severă
  • Risc letal înalt

La gravide

  • Evoluează mai sever
  • pneumonia variceloasă survine preferenţial în trimestrul III de sarcină
  • consecinţe asupra sarcinei (primele 20 săptămâni) – avort spontan, moartea în utero a fătului, naşteri premature
  • consecinţe asupra fătului (sindromul de varicelă congenitală)

Varicela congenitală (suportarea varicelei de către gravidă cu termen de până la 16-20 săptămâni):

  • afectare cutanată : hipoplazie cutanată circumscrisă, metamerică, hipopigmentară, leziuni veziculoase;
  • afectare oculară: microftalmie, cataractă congenitală, corioretinită, atrofie
  • de nerv optic;
  • afectare a scheletului: hipoplazie/aplazie de membre, contractura articula ţiilor;
  • afectare neurologică: encefalite, microcefalie, hidrocefalie, atrofie corticală, etc.
  • alte afectări: retard de creştere intrauterină, fibroză intestinală, paralizie
  • frenică, hidronefroză;

Varicela neonatală – suportarea varicelei de către gravide în săptămâna care precede sau urmează naşterea, fătul infectându-se pre- sau post partum:

  • evoluţie severă
  • erupţie cutaneo-mucoasă generalizată deseori cu elemente ulcero-necrotico-hemoragice
  • afectări viscerale, pulmonare şi cerebrale
  • letalitatea până la 30%.

Herpes zoster în I an de viaţă – consecinţa incapacităţii sistemului imun al copilului de a menţine o latenţă eficace a VVZ după primoinfecţie intrauterină (la a 3-7 luni de sarcină)

  • erupţia zosteriană este de obicei discretă
  • întotdeauna unilaterală şi fără semne sistemice

Diagnostic

  • Anamneza
    • Datele epidemiologice:
      • Contact cu bolnavul cu varicela sau Herpes Zoster
      • Situaţie epidemică la varicela în zona geografică
      • Cazuri de varicelă în instituţia şcolară, preşcolară, etc.
      • Pacient din focar de varicelă
      • A suportat sau nu varicelă
    • Date clinice:
      • Debut acut
      • Perioada preeruptivă (1-2 zile), se intîlneşte rar
      • Exantem (macule, papule, vezicule, aceste transformări au loc în mai puţin de 24 ore)
      • Localizarea erupţiei:
        • generalizată
        • are caracter „centripet”
        • mai bogată pe faţă, gât, partea piloasă a capului, trunchi
        • mai săracă pe membre
        • palmele şi plantele sunt afectate foarte rar
      • Enantem (macule, vezicule, eroziuni) pe mucoasa bucală, conjuctivală, anogenitală, laringiană
      • Erupţia apare în mai multe pusee (la fiecare 1-2 zile)
      • Fiecare val eruptiv este însoţit de un croşet febril
      • Fenomen „polimorfism fals”
      • Semne toxice uşoare sau absente
    • În formele severe:
      • Hipertermie
      • Cefalee
      • Vome repetate
      • Convulsii
      • Erupţie abundentă
      • Erupţii cutanate cu caracter hemoragic, gangrenos, bulos
      • Afectarea organelor viscerale
  • Teste paraclinice:
      • Analiza generală a sângelui
      • Analiza generală a urinei
      • Radiografia pulmonară (la necesitate)
      • Puncţia lombară (la necesitate)
    • Indicii serologici (la necesitate):
      • Anti-VVZ Ig M - pozitiv
      • ADN-VVZ pozitiv

Tratament

În condiţii de ambulator (la nivel de asistenţă medicală primară şi specializată) se vor trata pacienţii cu varicelă forme uşoare şi medii. Fiți cu noi pe facebook:

Tratament nemedicamentos:

  • Regimul zilei
    • Repaos la pat 8-10 zile (până la cedarea febrei)
    • Igiena cavităţii bucale (spălături cu infuzie de muşeţel, sol. Nitrofural 1:5000, sol. Hidrocarbonat de sodiu 2%).
    • Igiena ochilor (folosind tampon curat şi apă, sol. Nitrofural 1:5000)
    • Igiena genitalelor cu sol. Nitrofural 1: 5000
  • Dieta:
    • Regim alimentar adaptat toleranţei digestive.
    • Alimente semilichide.
    • Aport sporit de lichide (apă mineral plată, sucuri, compot, ceaiuri).

Tratament medicamentos:

  • Antipiretice (la febră > 38°C)
    • Paracetamol -10-15 mg/kg (doză unică) la fiecare 6 ore, per os:
      • 1-3 ani - 125 mg
      • 3-5 ani – 250 mg
      • > 5 ani – 500 mg
  • Antivirale (în cazul prezenţei erupţiilor pe mucoasele bucale, genitale, conjuctivale)
    • Tratament local cu Aciclovir cremă 2%, 5% (de 5 ori pe zi timp de 4 zile) sau penciclovir (aplicaţii locale peste fiecare 2 ore timp de 4 zile) după toaleta mucoaselor).
  • Vitamine
    • Acid ascorbic 100 mg 2 ori pe zi , per os, 7-10 zile, sau
  • Antihistaminice (la necesitate)
    • Cloropiramină
    • Clemastină
  • Preparate nazale de uz topic (vasoconstrictoare sau decongestante)
    • Sol. Nafazolină 0,1%, câte 1 -2 pic. în fiecare nară de 3 ori pe zi, 3 zile
  • Sulfamide (în cazul prezenţei erupţiilor pe conjunctive)
    • Sol. Sulfacetamidă 20%, 30% - 1 pic. în sacul conjunctival al ochilor de 3 ori pe zi, 5 – 7 zile
  • Prelucrarea veziculelor
    • Sol. Verde de briliant 1%, sau sol Permanganat potasiu 1-2 % o dată pe zi

  • Tratamentul varicelei forma severă la etapa prespitalicească
    • Antipiretice, i.m. sau i.v.
    • Anticonvulsivante, i.m sau rectal (la necesitate)
      • sol. Diazepam
    • Diuretice (la necesitate):
      • sol. Furosemid
    • Salbutamol (în sindromul de crup):
    • Oxigen

  • Tratamentul copiilor cu varicelă forma severă în condiţii spitaliceşti

    • Tratament nemedicamentos:
      • Regimul zilei
        • Repaos la pat 8-10 zile (până la cedarea febrei)
        • Igiena cavităţii bucale (spălături cu infuzie de muşeţel, sol. Nitrofural 1:5000, sol. Hidrocarbonat de sodiu 2%)
        • Igiena ochilor (folosind tampon curat şi apă, sol. Nitrofural 1:5000)
        • Igiena genitalilor cu sol. Nitrofural 1:5000
      • Dieta
        • Aport de lichide (apa minerala plata, sucuri, compot, ceaiuri)
        • Regimul alimentar adaptat toleranţei digestive.
        • Alimente semilichide.
        • Aport sporit de lichide (apă mineral plată, sucuri, compot, ceaiuri).
    • Tratament medicamentos:
      • Antivirale
      • Terapia de detoxifiere:
        • Rehidratare perorală (ceai, sucuri, apă minerală plată)
        • Perfuzii intravenoase cu soluţii de Glucoză 10%, Ringer lactat şi coloizi (Dextran - 40, sol.Albumină 10%). Raportul coloizi: cristaloizi =1:3.
        • Volumul de lichide pentru 24 de ore va fi egal cu necesarul fiziologic de lichide (100% sau 75%), i.v. se va administra 1/3 din acest volum.
        • Monitorizarea diurezei 24 ore
      • Terapia de deshidratare:
        • Furosemid 0,1-0,2 ml/kg/ 24 ore 1-2 zile i.v
      • Anticonvulsivante
        • Sol. Diazepam i/m, i/v sau rectal. În caz de ineficienţă:
        • Fenobarbital 10 mg/kg cu sol.Clorură de sodiu 0,9% i.v (în 10-15min)
      • Vitamine
        • Acid ascorbic 100 mg 2 ori pe zi, per os, 7-10 zile
      • Sulfamide
        • sol. Sulfacetamidă 20-30% - 1 pic. în sacul conjunctival a ochilor de 3 ori pe zi, 5-7 zile
      • Preparate nazale de uz topic (vasoconstrictoare sau decongestante)
        • ƒsol. Nafazolină 0,1%, câte 1 pic. în fiecare hiat nazal de 3 ori pe zi, 3 zile
      • Antipiretice
      • Analgezice
      • Antihistaminice (la necesitate)
      • Imunomodulatoare (persoanelor imunocompromise)
        • Interferon alfa-2 (1mln U) câte 1 supozitor de 2 ori pe zi, 5 zile copiilor de vârstă şcolară
        • Interferon alfa-3 (500 000 U) câte 1 supozitor, de 2 ori pe zi, 5 zile copiilor de vârstă preşcolară.
      • Oxigen
        • Oxigen prin cateter nazal sau mască sau respiraţie asistată
      • Prelucrarea veziculelor
        • Sol. Verde de briliant 1% o dată pe zi, sau 1-2 % sol. Permanganat potasiu 2%
  • Tratamentul complicaţiilor (pneumonie, encefalită, meningoencefalită, crup).
  • Antibioterapie necesită numai pacienţii cu forme severe la care varicela este asociată sau complicată cu infecţii bacteriene.

Evolutie

Prognostic

  • În formele clinice uşoare şi medii necomplicate - evoluţie şi prognostic favorabil;
  • În formele cu afectarea SNC (encefalită, meningoencefalita, encefalomielită) durata bolii este de 2-3 săptămâni, cu evoluţie spre vindecare completă sau cu sechele şi deces posibil;
  • În formele cu afectarea tractului respirator (pneumonia variceloasă primară sau produsă de suprainfecţii bacteriene) durata bolii este de 2-3 săptămâni. La sugari este posibilă evoluţia spre deces.
  • În formele generalizată, gangrenoasă, hemoragică, buloasă - prognostic rezervat, posibil deces.


Complicaţiile şi sechelele în varicelă:

Complicaţiile specifice prin invazia virusului varicelozosterian:

  • Pneumonie variceloasă primară
  • Laringită (crupul laringian) 
  • Pneumonie cu celule gigante Hecht
  • Encefalită, meningoencefalită, cerebelită
  • Alte complicaţii neurologice (mielita, poliradiculoneuropatia, neurita optică) sunt rare
  • Rareori mai pot fi: keratita ulceroasă, uveita, necroză corneană, hepatita, pancreatita, orhita, artrita, miocardita etc.

Complicaţiile nespecifice (prin suprainfecţii bacteriene):

  • Erizipel
  • Scarlatina extrafaringiană
  • Abcese, flegmon, celulita
  • Streptodermie
  • Pneumonie, bronhopneumonie
  • Septicemie
  • Otită
  • Stomatită, amigdalite
  • Laringită, traheobronşite
  • Conjunctivită purulentă
  • Sechelele în varicelă
  • Hipertensiune intracraniană
  • Sindrom epileptiform
  • Retard mintal
  • Sechele psihice

NB!:
Complicaţiile nespecifice cele mai frecvente complicaţii ale varicelei la copiii cu vârstă sub 5 ani.
Pneumonia variceloasă - cea mai serioasăcomplicaţie a varicelei, apărând mai frecvent la adulţi decât la copii.

Profilaxia specifică

  • Măsurile antiepidemice în focar - localizarea infecţiei. 
  • Depistarea precoce a bolnavilor şi izolarea lor (la domiciliu sau la spital).
  • Declararea cazului de îmbolnăvire la CMP teritorial.
  • Evidenţa persoanelor de contact.
  • Supravegherea persoanelor de contact.