Fii Sanatos

Insuficienţa renală acută

Generalitati

Insuficienţa renală acută (IRA) reprezintă o diminuare bruscă a funcţiei renale. Rinichii epurează diferite deşeuri metabolice şi reglează echilibrul de lichid în organism. Într-un număr de cazuri modificările patologice din cadrul IRA sunt reversibile sub tratamentul timpuriu administrat.

Mortalitatea variază între 10 şi 80%, iar riscul necesităţii unei substituţii cronice a funcţiei renale oscilează între 1% şi 20% dintre cei supravieţuiţi, în funcţie de circumstanţele clinice a contractării IRA.

Cauzele insuficienţei renale acute sunt multiple, dar pot fi împărţite în 3 grupuri mari în funcţie de localizarea anatomică a defectului: în amonte de rinichi – la nivelul circulaţiei sangvine sistemice şi regionale (IRA prerenală), la nivelul rinichilor (IRA renală) sau la nivelul căilor de eliminare a urinei (IRA postrenală). Cea mai frecventă este IRA prerenală, condiţionată de irigarea insuficientă a rinichilor (deshidratare, hemoragie masivă, arsuri, diaree sau vomă intensă, şocul anafilactic, septic sau de altă natură, blocarea tranzitului de sînge pe vasele renale prin embolie sau prin tromboză). Întîrzierea cu tratamentul IRA prerenale poate duce la dezvoltarea IRA renale, în care sunt nemijlocit afectaţi rinichii. Aceasta forma are un prognostic mai defavorizat şi, de obicei, o evoluţie mai severă. IRA renală poate fi secundară unor intoxicaţii, inclusiv şi cu medicamente, unor procese infecţioase sau autoimune renale, unui traumatism renal. IRA postrenală este secundară dereglărilor pasajului urinei pe căile urinare, produse prin obstrucţie prin calculi, cheaguri de sînge, tumori sau prin compresii externe cauzate de tumori, adenomul de prostată, fibroză retroperitoneală. 

Insuficienţa renală acută se dezvoltă semnificativ mai des la pacienţii, care au factorii de risc. Pentru IRA sunt identificaţi factori de risc ca: prezenţa unei boli cronice de rinichi, diabetului zaharat, bolilor cardiovasculare şi maladiilor hepato-biliare cu deficitul funcţiei hepatice; stările, asociate cu deshidratare (vomă, diaree), hemoragii majore. Următoarele grupuri de medicamente sunt asociate cu riscul sporit de dezvoltare a IRA: substanţele de contrast, unele antibiotice (ex., aminoglicozide) şi sulfanilamide, antiinflamatoare nesteroidiene, remedii antihipertensive. Fiți cu noi pe facebook:

Simptome

Simptomatologia IRA variază de la cazuri cu manifestările clinice aproape absente pînă la stări foarte grave, şi este puternic influenţată de stare precedentă a pacientului şi cauza concretă a IRA. Semnul cardinal în majoritatea cazurilor este micşorarea bruscă a volumului de urină (oligurie) sau lipsa de urină (anurie). Se pot asocia slăbiciunea generală, stare de rău, fatigabilitate sporită, confuzie, greţuri, vomă, crampe musculare, gustul metalic în gură. În cazuri severe IRA poate debuta prin comă sau convulsii.

Diagnostic

Diagnosticul este stabilit de medic şi se bazează pe anamnestic, examenul fizic şi anumite analize de laborator (nivel de creatinină, uree, potasiul). Debitul urinar este micşorat şi deseori urina este patologic schimbată, conţine leucocite, eritrocite şi proteine. Pentru precizarea cauzei IRA şi diferenţiere cu IRC pot fi solicitate suplimentar ultrasonografia, tomografia computerizată şi imagistica prin rezonanţă magnetică. În unele cazuri pot fi depistate modificările urinare specifice, caracteristice pentru afecţiune cauzală. În caz de suspecţie a IRA, este recomandată consultaţia nefrologului, care trebuie să supravegheze pacientul pînă la soluţionarea stării morbide.

Tratament

Tratamentul insuficienţei renale acute se schimbă în funcţie de forma şi de severitatea patologiei în cauză.

  • Se recomandă, limitarea aportului de sare şi de proteine, aportul de lichide se ajustează conform diurezei şi pierderilor extrarenale.
  • Este solicitată suspendarea medicamentelor nefrotoxice.
  • Se instituie tratamentul patologiilor renale şi extrarenale asociate.

Metodele principale de tratament cuprind:

  • păstrarea echilibrului de lichide şi de electroliţi în caz de pierderi excesive renale/ extrarenale sau secundar unei dilatări vasculare generalizate (IRA prerenală)
  • corectarea chirurgicală a obstrucţiei sau compresiei căilor urinare (IRA postrenală)
  • administrarea antidoţilor în cazul anumitor intoxicaţii.

În IRA severă se efectuează hemodializă sau dializă peritoneală.

Evolutie

Prevenirea dezvoltării IRA poate fi realizată prin monitorizarea eventualelor maladii renale prin consultaţii anuale la specialiştii respectivi (ecografia renală, analiza generală de urină, creatinina plasmatică o dată pe an), respectarea aportului hidric, evitarea sau limitarea administrării a preparatelor cu potenţial nefrotoxic.

Ghidul pacientului: întrebări-model şi răspunsuri-model

Î. Ce reprezintă insuficienţă renală acută (IRA)?

R. IRA este o stare patologică cauzată de deficitul brusc instalat al funcţiei renale.

Î. Care este evoluţia IRA?

R. IRA în majoritatea cazurilor este reversibilă, însă, la o parte dintre pacienţi IRA poate trece în insuficienţă renală cronică (IRC) (5-30%) sau în IRC terminală, care necesită dializă programată (1-20%). Într-un număr de cazuri IRA are un prognostic defavorizat (10-80%).

Î. Cînd putem presupune instaurarea schimbărilor ireversibile în rinichi?

R. Dacă timp de 3 luni funcţia renală nu se restabileşte, atunci schimbările patologice sunt considerate ireversibile.

Î. Cînd începe restabilirea funcţiei renale?

R. În IRA prerenală sau postrenală funcţia renală se poate restabili în scurt timp după înlăturarea cauzei patologice, în IRA renală sau mixtă funcţia renală se restabileşte peste 2-3 săptămîni.

Î. Numiţi Vă rog semnele principale ale IRA?

R. IRA se manifestă prin reţinere de lichid (edemele interne şi externe, respiraţia îngreunată, tensiunea arterială mărită) secundară reducerii evidente şi abrupte a urinării, dereglările gastrointestinale (greţuri, vomă), modificările de conştienţă (de la agitaţie pînă la inhibiţie totală – comă) şi sindrom astenic (slăbiciune generală, fatigabilitate sporită) (toate cauzate de produsele neeliminate de metabolism). De asemenea, deseori sunt prezente şi semnele patologiei de bază sau al deficitului de funcţie al altor sisteme şi organe.

Î. Este adevărat că IRA întotdeauna este asociată cu reducerea eliminării nictemirale de urină?

R. ATENŢIE: menţinerea diurezei quasinormale, în special, în caz de administrare concomitentă a diureticelor NICI ÎNTR-UN CAZ nu exclude IRA. Aprecierea se efectuează conform dinamicii valorilor de creatinină şi ratei filtraţiei glomerulare.

Î. Ce investigaţii de laborator sunt absolut necesare pentru evaluarea severităţii IRA?

R. Efectuarea creatininei serice şi a nivelului de potasiu în sînge. În caz de diureză păstrată se efectuează şi proba Reberg pentru evaluarea ratei filtraţiei glomerulare.

Î. Ce investigaţii instrumentale sunt necesare pentru evaluarea corectă a IRA?

R. Ultrasonografia abdominală determină dimensiunile renale normale sau mărite, cu parenchimul îngroşat, exclude cauzele IRA postrenală (calculi, hidronefroză) şi IRC (nefroscleroză).

Î. Care sunt regulile de bază ale comportamentului pacientului?

R. Ascultaţi medicul! În majoritatea cazurilor este necesară spitalizarea în secţia de profil sau transferul în SATI. Pacientul este supus regimului de pat, repausului fizic şi mental.

Î. Ce modificări dietetice sunt necesare?

R. Se limitează aportul de lichid conform celui eliminat (luînd în considerare şi cel dializat), aportul de proteine (carne, peşte, lactate) şi de kaliu (majoritatea fructelor, în special uscate, sucuri din aceste fructe). Necesităţile calorice sunt acoperite de carbohidrate. În cazuri de IRA severă, poate fi necesară alimentarea parenterală. În perioada poliuriei este importantă rehidratarea adecvată.

Î. Este oare un tratament specific pentru IRA?

R. Din păcate, nu există un tratament specific pentru IRA, cu excepţia administrării antidoţilor în anumite intoxicaţii. Toate modalităţile de tratament, instituite în IRA, sunt cele de suport şi doar ajută pacientul a supravieţui pînă în momentul restabilirii funcţiei renale proprii. De asemenea, se administrează şi tratamentul simptomatic, în funcţie de problemele raportate de către pacient.

Î. Cînd se indică dializa la pacienţii cu IRA?

R. La moment există numai 2 indicaţii absolute: hiperkaliemie veridică (potasiul în sînge > 6,5 mmol/l, confirmat prin modificările ECG) şi edemul pulmonar, cauzat de reţinere de lichid. Alte indicaţii sunt relative. Valorile RFG, ale ureei şi ale creatininei nu servesc drept o sugestie pentru recurgerea la dializă. Modalitatea de dializă este aleasă de medicul curant.

Î. Cînd finisează şedinţele de dializă şi pacientul poate fi transferat din SATI?

R. După realizarea valorilor creatininei < 2 mg/dl (< 190 μmol/l) pacientul poate fi trecut la regimul de salon şi nu mai necesită tratament de substituţie a funcţiei renale.

Protocol clinic naţional „Insuficienţa renală acută”, Chişinău 2008