Fii Sanatos

Cancerul glandei mamare

Generalitati

Cancerul glandei mamare (CGM) e cea mai frecventă tumoră malignă la femei în Republica Moldova, ocupând locul I în structura maladiilor oncologice la femei; în a. 2008 incidenţa a fost de 48,3%00. Mortalitatea prin CGM ocupă locul III în structura mortalităţii în tumori maligne. În a.2008 mortalitatea a fost de 25,4%00. Mortalitatea înaltă în CGM e determinată, în primul rând, de adresarea bolnavelor în stadii tardive: în a.2008 numai 11,3% bolnave din cele luate la evidenţă au fost în st.I, pe cînd în st. III şi IV, corespunzător, - 22,2% şi 13,6% bolnave.
În ultimii 5 ani numai 15,7% - 21,2% bolnave au fost depistate la investigaţii profilactice.

Factorii de risc:

Factori de risc se apreciază acei factori care contribuie la hiperestrogenie, hiperprolactinemie sau alte tipuri de dereglări hormonale precum şi imunodepresie.

Factorii de risc pot fi diferiţi în diferite populaţii feminine şi pentru elaborarea unei strategii concrete de profilaxie este necesar aprecierea rolului acestora în populaţia concretă.

Se consideră ca factori de risc caracteristici pentru orice populaţie posesorii genelor BRCA -1 şi BRCA -2, care se depistează însă numai la 10% - 30% de bolnave de CGM. Până la studiul frecvenţei acestor gene la bolnavele din ţara noastră, pentru populaţia RM sunt consideraţi ca factori de risc în CGM:

  • Trauma psihică cronică
  • Trauma fizică a glandei mamare
  • Factorul genetic – prezenţa cancerului organelor hormonodependente la rudele de sînge, îndeosebi pe linia mamei (caracteristic pentru procese maligne ale glandei mamare).

Patologia organelor endocrine (patologia hipofizei, hipertensiunea intracraniană, hipotiroidia, dereglările funcţiei ovarelor, suprarenalelor, diabetul zaharat, HTA etc.) sau participante la metabolismul hormonilor (patologia hepatică, renală etc.);

  • Toţi factorii care determină hiperestrogenemie şi hiperprolactenemie, alte tipuri de dereglări hormonale, precum şi imunodepresie.
  • Factorii modului de viaţă: alimentarea incorectă, abuzul de grăsimi de origine animală, abuzul de alcool, fumatul.
  • Factorii profesionali şi ecologici: acţiunea radiaţiei şi contactul cu pesticidele, herbicidele;
  • Consecinţele mastitelor.

În funcţie de factorii de risc se apreciază forma etiopatogenetică a CGM.

Clasificare

Clasificarea Internaţională TNM, ediţia VI (revizuită în anul 2010 de către Centrul Internaţional Anticancer).

Regiunile anatomice:

  1. Mamelon
  2. Cadranul central
  3. Cadranul superior intern
  4. Cadranul superior extern
  5. Cadranul inferior intern
  6. Cadranul inferior extern
  7. Coada axilară –lobul accesoriu al glandei mamare

Ganglionii limfatici regionali:

  1. Axilari (ipsilaterali), interpectorali (Rotter) şi grupurile ganglionare situate de - a lungul venei axilare şi ramurilor ei, distribuiţi fiind pe următoarele nivele:
    1. Nivelul I (zona bazală/inferioară a fosei axilare) include grupul ganglionar situat lateral de marginea muşchiului pectoral mic.
    2. Nivelul II (zona medie a fosei axilare) sunt ganglionii situaţi sub muşchiul pectoral mic între marginile laterale şi mediale ale acestuia şi ganglionii interpectorali (Rotter).
    3. Nivelul III (zona apicală) sunt ganglionii situaţi median de muşchiul pectoral mic.
  2. Grupul ganglionar subclaviculari (ipsilaterali).
  3. Grupul ganglionilor intramamari (ipsilaterali) situaţi în regiunea intercostală la marginea sternului în fascia endotoracică.

Metastazele în oricare alte grupuri ganglionare, se apreciază ca metastaze la distanţă (M1), incluzând grupurile ganglionare controlaterale intramamare şi/ sau cervicale.

Clasificarea clinică a cancerului glandei mamare:

Sistemul TNM reprezintă expresia extensiei anatomice a tumorii maligne a glandei mamare şi se bazează pe definirea a trei componente:

tumora primară
Tx date insuficiente pentru aprecierea extinderii tumorii primare
To tumoră nonpalpabilă în glanda mamară
Tis carcinom preinvaziv (carcinom „in situ”)
Tis (DCIS)  carcinom „”in situ” ductal
Tis (LCIS) carcinom lobular „in situ”
Tis (Paget)  maladia Paget a mamelonului fără tumoră în ţesutul glandular Maladia Paget se clasifică în funcţie de mărimea tumorii
T1 tumoră de maxim 2cm
T1a tumoră de minim 0,1cm, dar nu mai mult de 0,5cm
T1b tumoră de minim 0,5cm, dar nu mai mare de 1cm
T1c  tumoră diametrul căreia nu depăşeşte 2cm
T2 tumoră cu diametrul mai mare de 2cm, dar care nu depăşeşte 5cm
T3 tumoră mai mare de 5cm
T4  tumoră de orice dimensiune cu afectare directă a peretelui toracic sau a pielii. Peretele toracic include coasta, muşchii intercostali, muşchiul dinţat anterior şi nu muşchiul pectoral
T4a răspândire pe peretele toracic
T4b edem (inclusiv semnul ,,coajei de lămâe”), ulcerarea pielii şi prezenţa metastazelor intracutane în pielea glandei mamare
T4c semnele descrise la T4a şi T4b
T4d forma edemo-infiltrativă a cancerului glandei mamare

N.B. Forma edemo-infiltrativă a cancerului glandei mamare se caracterizează prin mărirea în volum a glandei mamare, ţesutul glandular este indurat difuz, mamelonului poate fi retras şi deviat, iar areola – edemaţiată. În țesutul glandular nu se palpează formaţiuni tumorale. Pielea cu sectoarele proeminente sau umbilicate, retracţia mamelonară sau alte modificări cutanate (cu excepţia T4b şi T4d) vor fi evaluate în funcţie de diametrul tumorii, neinfluenţând clasificarea.

N ganglionii regionali
Nx date insuficiente pentru aprecierea ganglionilor limfatici regionali
N0 nu sunt metastaze regionale
N1 metastaze în ganglionii limfatici axilari homolaterali
N2 metastaze în ganglionii limfatici axilari ipsilaterali fixaţi între ei
N2a   metastaze axilare cu ganglioni aderenţi între ei sau la alte structuri tisulare adiacente
N2b metastaze în ganglionii intramamari cu lipsa manifestării clinice a metastazelor axilare
N3 metastaze în ganglionii limfatici subclaviculari ipsilaterali cu sau fără afectarea ganglionilor limfatici axilari; sau a ganglionilor intramamari, axilari ipsilaterali; sau metastaze supraclaviculare şi axilare cu sau fără afectarea metastatică a ganglionilor limfatici intramamari ipsilaterali
N3a  metastaze în ganglionii subclaviculari (poate fi afectat un ganglion sau un grup de ganglioni)
N3b afectarea metastatică a ganglionilor limfatici intramamari şi axilari
N3c metastaze în ganglionii limfatici supraclaviculari

M – metastaze la distanţă
Mx – date insuficiente pentru aprecierea prezenţei metastazelor la distanţă.
M0 – semne de metastaze la distanţă nu-s.
M1 – există metastaze la distanţă. În cazul M1 şi pM1 se precizează localizarea afectării: 

  • PUL – afectare pulmonară
  • OSS – oase
  • HEP – ficat
  • BRA – creer
  • LUM – ganglioni limfatici neregionali
  • MAR – măduva osoasă
  • PLE – pleura
  • PER – peritoneu
  • ADR – suprarenale
  • SKI – piele
  • OTN – altele

 

Clasificarea morfopatologia a extinderii procesului tumoral – pTNM

pT – tumora primară

Clasificarea morfopatologică necesită examinarea carcinomului primar, pe marginele rezecţiei macroscopic nu trebuie să fie prezent ţesutul tumoral. Se clasifică ca pT cazul în care tumora e solitară sau asociată cu tumori microscopice şi atunci clasificarea pT corespunde clasificării categoriei T. În clasificarea pT mărimea tumorii corespunde componentului invaziv. Dacă există o tumoră de o extindere mare (de exemplu 4 cm ) cu un component invaziv mic (</=0,5 cm ) tumora va fi clasificată ca pT1a.

pN metastaze în ganglioni limfatici regionali
pN1 micrometastaze sau metastaze în 1 – 3 ganglioni limfatici ipsilaterali sau intramamari,inclusiv în ganglionul limfatic santinel, nedetectabil clinic
pN1 mi   micrometastază mai mică sau egală cu 0,2 mm sau mai mare de 200 celule maligne, însă nu mai mare de 0,2 mm
pN1a metastaze în 1-3 ganglioni limfatici axilari, din care unul va fi de maxim 2 mm
pN1b metastaze microscopice în ganglionii limfatici axilari mai mari de 2mm
pN1c micrometastaze în 1-3 ganglioni axilari şi intramamari
pN2

metastaze în 4-9 ganglioni axilari ipsilaterali sau manifestări clinice de metastaze în ganglionii limfatici intramamari ipsilaterali făra afecterea celor axilari

pN2a  metastaze în 4-9 ganglioni axilari, printre care, minimum unul atinge dimensiuni de 2mm
pN2b metastaze clinic manifeste în ganglionii intramamari fără afecterea celor axilari
pN3  metastaze în 10 şi mai mulţi ganglioni axilari ipsilaterali; sau în cei subclaviculari ipsilaterali; sau manifestări clinice de metastaze în ganglionii intramamari cu afectarea cel puţin şi a unui ganglion axilar; sau afectare a mai mult de 3ganglioni limfatici axilari fără manifestări clinice şi micrometastaze în ganglionii intramamari; sau metastaze în ganglionii limfatici supraclaviculari ipsilaterali;
pN3a metastaze în 10 şi mai mulţi ganglioni axilari (minimum unul atingând dimensiuni de mai mult de 2 mm) sau metastaze în ganglionii limfatici subclaviculari
pN3b manifestări clinice de metastaze în ganglionii intramamari cu afectarea cel puţin şi a unui ganglion axilar; sau metastaze în mai mult de 3 ganglioni limfatici axilari şimicrometastaze în ganglionul intramamar santinelă stabilite la investigaţia histologică, fără manifestări clinice
pN3c  metastaze în ganglionii limfatici supraclaviculari
pM metastaze la distanţă

Categoria pM corespunde categoriei M.

Tumorile reziduale (Clasificaţia R.)

Prezenţa sau lipsa tumorii reziduale după tratamentul specific se notează cu R.

Indicii clasificării R:

  • Rx – prezenţa tumorii reziduale nu poate fi stabilită
  • Ro - lipsa tumorii reziduale
  • R1- tumoră reziduală microscopică
  • R2 - tumoră reziduală macroscopică.

Stadializarea cancerului glandei mamare

St. 0  Tis No Mo
St. IA  T1 No  Mo
St. IB ToT1 N1min. Mo
St. IIA To N1 Mo
  T1 N1 Mo
  T2 No Mo
St. IIB T2 N1 Mo
  T3 No Mo
St. IIIA To N2 Mo
  T1 N2 Mo
  T2 N2 Mo
  T3 N1, N2 Mo
St. IIIB T4  No,N1,N2 Mo
  orice T N2 Mo
St. IIIC  orice T  orice N3 Mo
St. VI orice T orice N M

 

Clasificarea Histologică Internaţională a cancerului glandei mamare (1984):

  1. Neinvaziv
    1. cancerul intraductal
    2. cancerul lobular „in situ”
  2. Invaziv
    1. cancer invaziv ductal
    2. cancerul invaziv ductal cu predominarea componentei intraductale
    3. cancerul invaziv lobular
    4. cancerul mucinos (coloid)
    5. cancerul medular
    6. cancerul papilar
    7. cancerul tubular
    8. cancerul adenochistic
    9. cancerul apocrin
    10. cancerul cu metaplazie
      • de tip pavimentos
      • de tip fusocelular
      • de tip condroid şi osteoid
      • de tip mixt
    11. alte tipuri de tumori
  3. Maladia Padget a mamelonului

 

Tipurile clinico-morfologice de creştere ale cancerului glandei mamare:

  • Solid (60-70%cazuri)
  • Schiros (25 –30%)
  • Medular (până la 5% )
  • Formele difuze (3-5%)
  • Maladia Paget (0,7 –1%)

Gradul morfopatologic de diferenţiere a cancerului glandei mamare:

  • GX - gradul de diferenţiere nu-i posibil de stabilit
  • G1 - grad inalt de diferenţiere
  • G2 - grad mediu de diferenţiere
  • G3 - diferenţiere joasă
  • G4 - tumoră nediferenţiată


Clasificaţia moleculară a cancerului glandei mamare (DeVita, ediţia 8, 2008):

Cancer luminal A:
ReEs+ RePg+ HER2/ neu –

Cancer luminal B:
ReEs +RePg+ HER2/ neu+
HER2 neu+++
ReEs – RePg - HER2 /neu+++

Cancer bazocelular:
ReEs – RePg - HER2/neu - sau EGFR+

Simptome

În funcţie de manifestările clinice CGM se împarte în următoarele forme clinico - anatomice:

I. Forma nodulară (nodoză ) se întîlneşte în 90 - 95% cazuri. Are 2 etape de dezvoltare:

  1. Etapa preclinică, se caracterizează prin prezenţa unei tumori nonpalpabile cu diametrul de 0,2 -0,3 cm, care se depistează ocazional la una din investigaţiile instrumentale: ultrasonografia glandelor mamare sau şi/ mamografie.
  2. Etapa clinică, se caracterizează prin prezenţa unei tumori dure, imobile, indolore, cu un contur neregulat, deseori fixează pielea, formînd simptome cutanate:
    1. simptomul terenului - apare la strîngerea uşoară a pielii, deasupra tumorii, în rezultat se formează o retracţie a pielii în formă de teren.
    2. simptomul umbilicaţiei - apare cînd tumora aderă la pielea, astfel pielea retrăgînduse în formă de pîlnie.
    3. simptomul ’’coajă de lămîie’’ - în caz de limfostază pielea capătă aspect de coajă de lămîie.
    4. simptomul Krauze – induraţia mamelonul şi areolei.

În fazele clinice ale cancerul glandei mamare pot fi prezente metastaze în unul sau în mai mulţi ganglioni limfatici axilari pe partea afectată.

II. Formele difuze se întîlnesc în 3 – 5% cazuri. Se manifestă prin absenţa tumorii în glanda mamară şi mărirea în volum a acesteia. În formele difuze ale cancerului glandei mamare poate fi prezent simptomul „coajăde lămîie”, infiltraţia ţesutului glandular are contururi neclare. Sunt prezente edemul, hiperemia şi dereglările ulceroase ale pielii în rezultatul alimentaţiei insuficiente a tumorii cu sînge. Mamelonul poate fi plat, retractat sau deplasat.

Forma difuză uneşte 3 feluri de cancere:

  1. Cancerul edemo - inflamator sau mastitofor - se caracterizează prin mărirea glandei mamare în volum, prin prezenţa edemului şi infiltraţiei ţesutului glandular. Pielea glandei mamare poate fi hiperemiată, poate fi prezentă şi temperatură locală, simptomul „cojii de lămîie” poate fi pozitiv, mamelonul poate fi plat, edemaţiat. Cancerul edemo-inflamator sau mastitofor apare, de regulă, la femeile tinere, mai des după o dereglare hormonală: graviditate, avort, etc. Această formă de cancer deseori este confundată cu mastita acută. Se diferenţiază de mastită acută prin lipsa simptomelor de intoxicaţie, a febrei.
  2. Forma de erizipel - se caracterizează prin hiperemia pielii fără hotare clare, sub formă de limbi de foc, care uneori trec de hotarul glandei mamare pe cutia toracică. Este un cancer „acut”, care progresează foarte repede. Diagnosticul diferenţiat trebuie de efectuat cu erizipelul, unde avem prezente simptomele de intoxicaţie, a febrei, pacientane poate arăta la locul pe unde a pătruns infecţia.
  3. Forma de cuirasă – se manifestă prin micşorarea în volum a glandei mamare cu formarea cutelor pe ea, retracţia mamelonului şi areolei. La palpare toată glanda mamară reprezintă un infiltrat tumoral de consistenţă dură, care capătă aspectul unui plast în formă de cuirace, care este fixat de cutia toracică. De obicei infiltrează nu numai muşchii pectorali, ci şi intercostali.

III. Forma intracistică se întîlneşte pînă la 0,5% cazuri. Este o variantă a cancerului care apare pe fondalul peretelui unui chist. Clinic se caracterizează prin prezenţa unei formaţiuni elastice, moi, care puţin poate să adereze le piele şi la ţesuturile adiacente. La puncţia chistului apare un conţinut sangvinolent. Ultrasonografia glandelor mamare, mamografia şi investigaţia citologică a conţinutului acestui chist pot confirma diagnosticul de cancer.

IV. Maladia Paget sau cancerul mamelonului se întîlneşte în 0,7-1% cazuri. Se caracterizează prin apariţia pe mamelon , uneori şi pe areolă, a crustelor, fisurilor, a scuamelor cu suprafaţa granulată. Din aceste fisuri se elimină limfă ,iar uneori chiar sînge. Dacă maladia este depistată la timp, atunci este afectată numai epiteliul mamelonului şi în acest caz avem un cancer intraepitelial, adică „ in situ”. În caz contrar, tumora afectează derma şi avem deja un cancer infiltrativ, uneori cu afectarea tumorală a glandei mamare. În acest caz cancerul se clasifică conform dimensiunilor tumorei palpabile. Fiți cu noi pe facebook:

Diagnostic

Date anamnestice: Fiți cu noi pe facebook:

  • antecedente personale:
    • prezenţa traumei psihice cronice
    • prezenţa traumei fizice a glandei mamare
    • lucrul în condiţii nocive
    • prezenţa la rudele de sânge a tumorilor maligne aleorganelor reproductive
    • prezenţa în antecedente a proceselor proliferative sau benigne ale glandei mamare
    • prezenţa tensiunii intracraniene şi a patologiei hipofizare
    • prezenţa patologiei sistemului hepatopancreatic (toate tipurile de hepatite, hepatoze, pancreatite etc.)
    • patologia glandei tiroide
    • numărul de naşteri normale şi întreruperi de sarcini
    • patologia organelor genitale, în deosebi anexitele cronice, miomul uterin, polipoza endometriului, endometrioza, chisturi ovariene etc.
    • patologia rinichilor cu dereglările funcţiei excretorii
    • articularităţile modului de viaţă: abuz de alcool, alimentaţie cu exces de grăsimi animaliere, fumat, sedentarism etc.
  • investigaţie clinică a glandei mamarei
  • investigaţie paraclinică a glandei mamare:
    • USG glandei mamare sau mamografia în funcţie de vârstă
    • Radiografia cutiei toracice
    • ECG
    • Analiza generală a sîngelui
    • Analiza generală a urinei
    • Biochimia sîngelui (glicemia, proteina totală, bilirubina totală și fracţiile ei, ureea, creatinina , ALT, AST, fosfataza alcalină, ionograma (K, Ca, Mg)).
    • Indicii coagulogramei (timpul de coagulare, timpul de sîngerare, timpul de tromboplastina partial activat, protrombina, fibrinogenul şi altele - în funcţie de patologia concomitentă)
  • specializate:
    • Indicii coagulogramei: D-dimerii, testul cu o-fenantrolina şi altele
    • USG organelor abdominale, retroperitoniale şi bazinului mic (la necesitate)
    • Scanarea oaselor în regim „corp integru”
    • Conform indicaţiilor – trepan-biopsia formaţiunii din glanda mamară
    • Depistarea patologiei concomitente: hepatică, renală, cardiacă, tiroidiană, ginecologică etc.
    • Indicii imunologici
    • Homeostaza hormonală

Tratament

Tratamentul CGM la etapa contemporană e combinat sau complex în funcţie de extinderea procesului tumoral, riscului de progresare, gradului de diferenţiere (G), invazia tumorală a vaselor, gradul de expresie a marcherilor tumorali (ReEs, RePg, Her2/neu), cantitatea ganglionilor limfatici regionali externi afectaţi de metastaze, patologiile concomitente.

Tratamentul combinat constă în aplicarea a două metode curative – RT (radioterapie) intervenţiei chirurgicale; prezintă acţiune curativă locoregională.

Tratamentul complex – întruneşte acţiunea a trei metode curative – CT, RT, şi intervenţiei chirurgicale.

CT (chimioterapie) – prezintă acţiunea curativă generală, poate fi aplicată ca prima etapă de tratament – CT neoadjuvantă(CTNA) – şi după intervenţia chirurgicală – CT adjuvantă (CTA).

Scopul CTNA – micşorarea agresivităţii biologice a tumorii, micşorarea dimensiunii tumorii, majorarea ablasticii în cadrul intervenţiei chirurgicale, determinarea sensibilităţii tumorei la schema de CT aplicată.

Scopul CTA – majorarea intervalului fără recidivă a maladiei, majorarea duratei vieţii (ca rezultat al distrugerii micrometastazelor la distanţă).

Scopul RT preoperatorie – micşorarea extinderii locoregionale a procesului tumoral.

Scopul RT postoperatorie – profilaxia recidivelor locale.

Tratamentul cancerului glandei mamare în dependenţă de stadiul maladiei:

Stadiul 0 - (TisN0M0): Carcinomul lobular „in situ” (CLIS), Carcinomul ductal „in situ” (CDIS), Maladia Padget a mamelonului

  • Tratament chirurgical
  • Radioterapie

Stadiul I:

  • La bolnavele cu risc minimal şi intermediar şi cele care nu au confirmare citologică:
    • Tratament chirurgical
    • Radioterapie
    • Tratamentul sistemic adjuvant (chimioterapie, hormonoterapie, terapie ţintită) se va considera utilizând recomandările de tratament ale conferinţelor de consensus asupra terapiei cancerelor mamare cu axila negativă, având în vedere principalii factori de prognostic negativ.
    • Trialuri clinice (chimioterapie adjuvantă)
  • La bolnavele cu risc maximal: PCTNA
    • Tratament chirurgical
    • RT

Stadiul II:

  • Terapie sistemică primară (neoadjuvantă) (chimioterapie, hormonoterapie)
  • Radioterapie
  • Tratament chirurgical
  • Terapie sistemică adjuvantă (chimioterapie, hormonoterapie, terapie ţintită) se va considera utilizând recomandările de tratament ale conferinţelor de consensus asupra terapiei cancerelor mamare.
  • Trialuri clinice

Stadiul III:

  • Terapie sistemică primară neoadjuvantă - chimioterapie, hormonoterapie
  • Tratament chirurgical
  • Radioterapie
  • Terapie sistemică adjuvantă (chimioterapie, hormonoterapie, terapie ţintită) se va considera utilizând recomandările de tratament ale conferinţelor de consensus asupra terapiei cancerelor mamare.
  • Trialuri clinice

Stadiul II – III, la contraindicaţii la CT: RT preoperatorie

  • Tratament chirurgical
  • Trialuri clinice

Stadiul IV:

  • Terapie sistemică (chimioterapie, hormonoterapie, terapie ţintită, tratament de suport (bisfosfonaţi))
  • Trialuri clinice
  • Tratament chirurgical paliativ
  • Radioterapie paliativă


Tratamentul chirurgical

Intervenţia chirurgicală – principala etapă de tratament în CGM în cadrul căreia se înlătură glanda mamară cu tumora şi ganglionii limfatici regionali externi axilari şi subclaviculari – ME radicală – sau sectorul la nu mai puţin de 3 cm de la hotarele tumorei şi g/l regionali externi – axilari şi subclaviculari – operaţia organoamenajantă. Tipul intervenţiei chirurgicale e selectat în funcţie de extinderea şi localizarea procesului tumoral, prezenţa patologiei concomitente.

Radioterapia cancerului glandei mamare

Radioterapia cancerului glandei mamare se efectuează la aparatele de telegamaterapie cu sursa Co60 sau la acceleratorul linear, iar la ganglioni limfatici parasternali prin alternanţă de fotoni şi fascicule de electroni, sau doar numai cu electroni în dependență de adâncimea a lanţului ganglionilor limfatici parasternali. Iradierea zonei parasternale cu sursă 60Co la aparatele gamaterapeutice sau numai cu fascicul de fotoni la acceleratorul linear poate duce la dezvoltarea pulmonitei, mediastinitei și pericarditei postradiante.

Iradierea glandei mamare. Volumul-ţintă de iradiere include majoritatea țesutului glandei mamare şi aprecierea lui este cel mai bine efectuată luînd în considerație atât evaluarea clinică, cât şi planificarea tratamentului bazată pe Tomografie Computerizată. Obiectivul este o distribuţie uniformă a dozei şi toxicitate minimă a țesuturilor sănătoase adiacente şi poate fi realizat utilizând compensătoare, cum ar fi filtre-wedge, poziţionarea pacientei pe abdomen,etc. Glanda mamară trebuie să primească o doză de 44-50 Gy cu 2 Gy pe ședință. Iradierea suplimentară a patului tumoral (boost) este recomandată la paciente cu risc înalt de recidiva locală (vârsta <50 ani, ganglionii axilari pozitivi, invazia limfovasculară, sau marje rezectate pozitive). Ritmul de iradiere -5 ori pe săptămână.

Iradierea peretelui toracic. Volumul-ţintă de iradiere include peretele toracic ipsilateral, cicatricie postmastectomie, şi orificii de drenare acolo unde este posibil.

Iradierea ganglionilor limfatici regionali. Aprecierea volumului - țintă de iradiere se realizează utilizând planificarea tratamentului radiant bazată pe Tomografie Computerizată. Pentru ganglioni limfatici axilari și paraclaviculari, adâncimea prescrisă variază în dependență de dimensiuni a pacientei. Luînd în considerație că 32 ganglionii limfatici parasternali ( mamari interni) de obicei nu sunt vizibile pe imagini CT, aprecierea localizării arterei și vene mamare interne poate ajuta în identificarea lor. 

Ganglionii limfatici parasternali ipsilaterali se iradiază când sunt clinic sau patologic pozitive, în caz contrar, radioterapia la ganglioni limfatici parasternali rămîne la discreție a medicului - radioterapeut curant. Planificarea tratamentului radiant bazată pe Tomografie Computerizată se utilizează în toate cazurile în care este efectuată radioterapia la ganglioni limfatici parasternali.

Chimioterapie neoadjuvantǎ

Indicaţii pentru radioterapie şi aprecierea câmpurilor de iradiere trebuie să se bazeze pe caracteristicile tumorii pretratament la pacienţii trataţi cu chimioterapie.

Tratamentul medicamentos:

Indicaţii pentru tratamentul hormonal:

  • În calitate de tratament adjuvant la pacienţii cu tumori estrogen şi progesteron pozitive (tamoxifen, toremifen, inhibitori de aromatază)
  • Ablaţia ovariană ca tratament adjuvant la femeile în premenopauză cu tumori estrogen şi progesteron pozitive (ovarectomia bilaterală, iradierea ovarelor, analogi de LH-RH)
  • Ablaţia ovariană (ovarectomia bilaterală, iradierea ovarelor, analogi de LH-RH) la femeile în premenopauză cu tumori metastatice estrogen şi progesteron pozitive sau cu receptori necunoscuţi cu administrarea ulterioară a antiestrogenilor, inhibitorilor de aromatază, progestinelor.
  • La femeile în postmenopauză cu tumori metastatice, estrogen şi progesteron pozitive sau cu receptori necunoscuţi
  • În calitate de tratament neoadjuvant în cancerele mamare local avansate
  • În tratamentul cancerului mamar recidivat


Chimioterapia:

  • În calitate de tratament adjuvant în stadiile I, II, III (4-6 cicluri)
  • În tratamentul cancerelor mamare metastatice
  • În calitate de tratament neoadjuvant în stadiile II, III (3-4 cicluri)
  • În tratamentul cancerului mamar recidivat
  • În calitate de tratament topic (Miltefosin)
  • În pleureziile maligne pe cale de administrare intrapleurală (5-Fluoruracil, Doxorubicin, Bleomicin, Cisplatin)


Tratamentul cancerului mamar la bărbați

Tratamentul iniţial este, de obicei, cel chirurgical: mastectomia radicală modificată cu disecţie axilară reprezintă intervenţia chirurgicală standard, urmată de radioterapie.
Chimioterapia adjuvantă şi hormonoterapia adjuvantă vor fi recomandate în funcţie de aceleaşi criterii ca la sexul feminin.
Tratamentul cancerului mamar metastatic masculin cuprinde următoarele modalităţi:

  • Hormonoterapie: orhiectomia sau tratamentul cu analogi RH-LH cu sau fără asocierea unui antiandrogen, antiestrogeni, progestine, inhibitori de aromatază
  • Chimioterapia conform schemelor recomandate la femei.

Evolutie

Profilaxia

  1. Primară:
    • Informarea pacientelor privitor respectarea modului sănătos de viaţă: 
      • Combaterea traumei fizice şi psihice. Trauma psihică cronică contribuie la dereglări hormonale şi imunodepresie, iar acestea, la rîndul său măresc riscul în CGM. Trauma fizică a glandei mamare scade cantitatea IgA pe membrana celulei glandulare a GM, ce micşorează imunitatea tisulară anticanceroasă. Avorturile sunt o catastrofă hormonală pentru organism, contribuind la proliferarea ţesutului glandular mamar şi CGM.
      • Combaterea tabagismului. Tutunul conţine mai mult de 4000 substanţe to xice, inclusiv cancerigene.
      • Evitarea consumului abuziv de alcool. Consumul abuziv de alcool afectează ficatul, diminuînd diferite funcţii ale acestuia, inclusiv, funcţia metabolică şi de eliminare a hormonilor.
      • Limitarea folosirii grăsimilor de origine animalieră. Grăsimile de origine animalieră conţin o cantitate sporită de colesterol, care este sursa sintezei suplimentare a hormonilor steroizi.
      • Întrebuinţarea cantităţii optimale de iod în alimentaţie ori suplimente.
      • Combaterea sedentarismului.
      • Menţinerea masei corporale în limita normei (IMC ≤ 25). În ţesutul adipos periferic se petrece aromatizarea testosteronului (trecerea lui în estronă), prin urmare obezele au o sursă suplimentară de estrogeni, ce le ridică riscul în procesele benigne şi maligne ale glandei mamare.
    • Limitarea până la 2 ore la expunerea la câmpul magnetic (TV, computer etc.). Evitarea contactului cu substanţe radioactive. Cîmpul magnetic, acţiunea substanţelor şi surselor radioactive contribuie la afectarea genomului celulei, ce ridică riscul în procese displastice şi neoplazice.
    • Familiarizarea cu autocontrolul sânilor. 
  2. Secundară:
    • Îndreptarea pacienţilor cu patologie a organelor endocrine şi participante la metabolismul şi epuraţia hormonilor la specialişti şi supravegherea în cadrul tratamentului indicat.
    • Hiperprolactinemia şi hiperestrogenemia contribuie la majorarea riscului în CGM.
    • Scăderea funcţiei glandei tiroide, hepatitele cronice şi alte afecţiuni ale ficatului, contribuie la hiperestrogenemie de cumulare.
    • Hipertensiunile intracraniene, microadenomii hipofizari, patologia cronică a ficatului contribuie la hiperprolactinemie.
    • Maladiile fibrocistice ale glandei mamare se pot maligniza cu frecvenţa de 2,5 – 5,0% cazuri.

Screeningul

  • Clinic - este investigaţia clinică a glandelor mamare şi ganglionilor limfatici axilari. Se efectuează de medicul de familie o dată în an;
  • Instrumental:
    • USG,
    • Mamografia
    • Autocontrolul glandelor mamare.

Metodele de screening pentru depistarea precoce a patologiei oncologice a glandei mamare: Fiți cu noi pe facebook: