Fii Sanatos

Rinichiul normal şi funcţiile lui

Funcţia principală a rinichiului este de a excreta produşii catabolismului şi excesul de apă din sînge. Rinichii filtrează circa 200 litri de sînge în fiecare zi şi produc circa 2 litri de urină. Produşii catabolismului se formează în urma proceselor metabolice normale din organism. Rinichii, de asemenea, deţin rol important în reglarea nivelurilor de minerale, aşa ca: calciul, sodiul şi potasiul din sînge.

Rinichii produc cîţiva hormoni cu funcţii importante în organism:

• forma activă a vitaminei D, ce reglează absorbţia calciului şi a fosforului din alimente, condiţionînd la întărirea oaselor;
• eritropoietina, ce stimulează măduva osoasă să producă celule sangvine roşii;
• renina, care reglează volumul de sînge şi TA.

Care este diferenţa dintre insuficienţa renală cronică şi boala renală cronică?

Insuficienţa renală cronică: sindrom clinico-biologic nespecific cu lezarea progresivă şi definitivă a nefronilor, pierderea ireversibilă a funcţiei renale de menţinere a homeostaziei.
Aceasta este un pericol, deoarece apa, produşii catabolismului şi substanţele toxice se reţin în organism, fiind în condiţii normale excretate de către rinichi.
Deasemenea IRC generează şi alte probleme, aşa ca anemia, HTA, acidoza metabolică, osteopatie renală cu demineralizare osoasă, malnutriţie, tulburări nervoase centrale şi periferice.

Boala cronică renală (BCR) este o afecţiune caracterizată prin pierderea ireversibilă a funcţiei renale în timp. Aceasta are loc treptat, de obicei de la cîteva luni pînă la cîţiva ani.
BCR – cuprinde toate nefropatiile caracterizate prin decurgerea progresivă îndelungată cu micşorarea treptată şi pierderea funcţiilor renale.
Semnele BCR sunt : micşorarea ratei filtrării glomerulare sau albuminurie şi/sau hematurie care se înregistrează pe parcursul a 3 şi mai multe luni.
Criteriile generale ale BCR: schimbările structurale şi funcţionale în rinichi care se evidenţiază prin schimbările analizei de urină şi /sau sînge sau după datele metodelor de examinare obiectivă. În acelaşi timp, în cazul scăderii RFG<60 ml/min şi mai mult, BCR poate fi diagnosticată şi în absenţa altor simptome nefrologice.

BCR include 5 stadii de severitate. Stadiul 5 al IRC este stadiul final al patologiei renale, cînd funcţia rinichilor este totalmente şi irecuperabil pierdută sau aproape pierdută şi copilul necesită dializă sau transplant renal pentru a supraveţui.

Tabelul 1. Stadiile BRC

Stadiile	Descrierea	RFG ml ⁄ min ⁄ 1,73 m²
St. I	Afectarea renală cu RFG normal	≥ 90
St. II	Afectarea renală cu RFG uşor scăzut	60 – 89
St. III	Scăderea moderată a RFG	30 – 59
St. IV	Scăderea severă a RFG	15 – 29
St. V	Insuficienţă renală terminală	< 15

Notă: RFG este rata filtraţiei glomerulare – un indice de măsurare a funcţiei renale. 

La copii RFG variază în dependenţă de vîrstă, sex, talie, şi ajunge la nivelul adulţilor aproximativ către 2 ani. Deci clasificarea dată nu poate fi întrebuinţată la copiii pînă la 2 ani.
Cum observăm din tabel, în primele 2 stadii ale BCR poate corespunde oricare patologie cronică care afectează parenchimul renal cu păstrarea sau micşorarea neînsemnată a RFG (glomerulonefritele cronice, pielonefrita cronică recidivantă, nefrita tubulointerstiţială, nefropatiile obstructive, stadiile iniţiale ale nefropatiei diabetice, ş.a.). Astfel administrarea în aceste stadii a tratamentului specific adecvat patologiei concrete poate preîntîmpina complet dezvoltarea IRC (de ex: terapia imunosupresivă în glomerulonefrite, controlul riguros al glicemiei în nefropatia diabetică, profilaxia recidivelor de pielonefrită).
IRC corespunde stadiului 3-5 al BCR; în cazul apariţiei IRC, de regulă, pregresarea ei pînă la etapa terminală este nemijlocită.

Care sunt cauzele BRC?

• Nefropatiile glomerulare (primare, secundare)- Glomerulonefrita este un proces inflamator abacterian, nesupurativ, care afectează glomerulii ambilor rinichi.
• Nefropatiile interstiţiale cronice:
  • obstructive şi infecţioase
  • neobstructive (toxice, metabolice)
• Nefropatii de origine vasculară
• Nefropatii ereditare sau congenitale:
  • Polichistoza renală
  • Displazii renale
  • Sindromul ALPORT
  • Boala FABRY
  • Nefropatii metabolice
  • Sindrom nefrotic congenital
  • Acidoza tubulară cronică
  • Hiperoxaluria
  • Cistinoza
• Disproteinemii (mielom multiplu, amiloidoza)
• Masa mică la naştere asociată cu micşorarea cantitativa congenitală a nefronilor în rinichi constituie o predispunere către HTA şi BRC pe parcursul vieţii;
• Pubertatea şi perioada postpubertară este critică pentru pacienţii cu BRC, întrucît în această perioadă au loc scăderi bruşte a funcţiilor renale, cauzate de influenţa hormonilor sexuali şi/sau disbalanţei între masa restantă a nefronilor şi creşterea rapidă a corpului.
• Tuberculoza renală
• Nefrotoxicele (abuzul de analgezice, antibiotice)

Atenţie! Dacă dvs. Aveţi unul dintre următorii factori, condiţii atunci sunteţi în grupul de risc crescut în dezvoltarea BRC. În aceste condiţii apare necesitatea monitorizării regulate: Fiți cu noi pe facebook:

• HTA
• Patologie cardiacă
• Patologie renală
• Patologie hepatică
• Amiloidoza
• Reflux vezico-ureteral
• Lupus-ul eritematos sistemic
• Patologiile vasculare: arterita, vasculitele sau displaziile fibromusculare
• Afecţiunile articulare şi musculare care necesită folosirea indelungată a preparatelor antiinflamatorii
• Anamneza familiară cu patologie renală pozitiv.

BRC are o evoluţie lentă şi prezintă puţine semne şi simptome specifice în fazele de debut. De aceea mulţi dintre copii nu sunt diagnosticaţi din start, dar după ce funcţia renală este redusă la 25% din valorile normei. Printre cauzele comune ale BRC se include HTA şi maladiile obstructive. 
Dacă un copil face parte din grupa de risc de BRC, efectuarea cu regularitate a analizelor de sînge şi de urină contribuie la depistarea precoce a bolii. În lipsa unei supravegheri medicale, simptomele pot fi neobservate, pînă cînd afectarea renală este ireversibilă.

• Simptomele evidente cu care se adresează părinţii: 
  • Urina tulbure sau de culoare închisă 
  • Prezenţa sîngelui în urină (hematurie) 
  • Micţiunile frecvente, în special noaptea 
  • Cantitatea redusă de urină 
  • Durerea sau dificultăţile în timpul micţiunii 
• Alte simptome mai puţin evidente, dar sunt direct legate de incapacitatea rinichilor de a elimina toxinele şi lichidele în exces din organism: 
  • Edeme ale pleoapelor, ale membrelor superioare şi inferioare 
  • Hipertensiune arterială 
  • Oboseală 
  • Malnutriţie 
  • Greţuri, vărsături 
  • Pierdere inexplicabilă în greutate 
  • Prurit (mîncărime) persistent şi generalizat
• Pe măsură ce BRC se agravează, iar toxinele se acumulează în sînge, pot să apară crize epileptice şi de confuzie mentală.
  
  

Cînd trebuie să vă adresaţi la medic?

Atenţie! 
Unele semne şi simptome pot sugera apariţia complicaţiilor BRC. Adresaţi-vă la medic, dacă aţi observat oricare din următoarele simptome: 

• Fatigabilitate 
• Dispnee 
• Greţuri, vome 
• Dureri severe articulare şi osoase, dificultăţi la deplasare 
• Prurit 
• Echimoze

Atenţie!
Este necesară vizita de urgenţă la cel mai apropiat spital, în secţia de urgenţă dacă sunt prezente sipmtomele: 

• Somnolenţă pronunţată sau dificultate la trezire 
• Pierderi de conştienţă 
• Dureri toracice 
• Greţuri şi vome severe 
• Hemoragie severă 
• Slăbiciune pronunţată

Care sunt testele şi examenele pentru BRC? 

Registrul NAPRTCS a identificat următorii marcheri de laborator cu un risc sporit în dezvoltarea IRC (p<0,001): 

• albumina serică < 4 g /% 
• fosforul neorganic > 5,5 mg/% 
• calciul < 9,5 mg/% 
• ureea serică > 20 mg/% 
• hematocritul < 33 % 

În cazul unei suspiciuni de BRC, se efectuează analize de sînge şi de urină, pentru depistarea nivelurilor crescute de reziduuri din sînge, precum ureea şi creatinina.
Este important să se aprecieze nivelul electroliţilor şi balanţa acido-bazică.

Examen complementare: 

• Ecografia indică forma şi structura rinichilor şi pune în evidenţă o eventuală obstrucţie a căilor urinare ce poate cauza BRC. 
• Tomografia computerizată şi rezonanţa magnetică nucleară permit vizualizarea în detaliu a organelor interne, inclusiv a rinichilor.

Biopsia renală permite examinarea morfologică a ţesutului renal. 

Aşadar, în grupul de risc înalt intră copiii care au deja înregistrată micşorarea filtraţiei glomerulare, anemie şi hipoalbuminemie (în urma proteinuriei şi schimbărilor distrofice din rinichi). Fiți cu noi pe facebook:

Tratarea pacientului în stadiul de predializă este policomponentă şi trebuie concentrată asupra preîntîmpinării afecţiunilor concomitente (în special afecţiunile cardiovasculare, anemiei, hipertensiunea arterială severă, infecţiile cronice). Toate acestea pot duce la îmbunătăţirea rezultatelor ulterioare. 

Măsurile diagnostice şi terapeutice a BRC trebuie îndreptate către profilaxia, diagnosticarea precoce şi tratarea agresivă a nefropatiilor cu scopul preîntîmpinării dezvoltării BRC terminale.

Obiectivele actuale propuse: 

• Depistarea şi diagnosticarea BRC în stadiile iniţiale 
• Asigurarea terapiei specifice adecvate în afecţiunile renale glomerulare şi neglomerulare 
• Prescrierea tratamentului la timp direcţionat către încetinirea progresării BRC. 
• Micşorarea simptomelor uremice 
• Alimentaţia, de asemenea, este un instrument terapeutic în reducerea progresării BRC. Corecţia şi păstrarea statusului nutriţional 
• Reducerea dereglărilor metabolice şi susţinerea creşterii şi dezvoltării normale a copiilor cu BRC.
  
  

Tratament conservator:

Avantaje practice ale substituţiei cu ketoacizi în tratamentul conservator al IRC:

• Scaderea fosfaţilor anorganici 
• Scăderea PTH 
• Reduce rata de progresie a IRC 
• Ameliorarea osteodistrifiei renale 
• Creşterea producţiei de 1,25 – (OH)2 – D3 
• Influenţă stabilizatoare asupra balanţei azotate 
• Creşte resorbţia de zinc 
• Ameliorează spectrul aminoacizilor 
• Ameliorează neuropatia 
• Scade riscul intoxicării cu aluminiu 
• Substituţie simultană pentru Ca 
• Influenţă pozitivă asupa balanţei hormonale.

Tratament igieno-dietetic: 

Una din "pietrele de hotar" în terapia pacienţilor cu insuficienţă renală progresivă ---"Dieta trebuie să realizeze în fapt un echilibru între minimum şi maximum".

Tratamentul medicamentos are cîteva obiective:

• Încetinirea progresiei BRC 
• Tratamentul factorilor cauzali şi declanşatori 
• Tratamentul complicaţiilor BRCsubstituirea funcţiei renale pierdute 
• Dacă deteriorarea funcţiei renale continuă în pofida tratamentului administrat, se recurge la dializă sau transplant renal.

Dializa suplineşte funcţia renală diminuată, cu ajutorul unei membrane, cu un rol de filtru, pentru a elimina reziduurile şi excesul de lichide din organism. Alegerea unei metode de dializă (peritoneală sau hemodializă) depinde de gradul de severitate a insuficienţei renale.

În dializa peritoneală, membrana naturală a cavitaţii abdominale, numită peritoneu, deţine rolul de filtru. Cu ajutorul unui cateter (tub flexibil de mici dimensiuni), plasat permanent în abdomen, se introduce în cavitatea abdominală o soluţie numită dializat. După un anumit timp, dializatul (încărcat cu reziduurile şi lichidele în exces, care traversează membrana peritoneului) este înlocuit cu un dializat proaspăt. Dializa peritoneală poate fi efectuată continuu, în cicluri. În majoritatea cazurilor, este efectuată la domiciliu de către pacientul însuşi sau de un membru al familiei. Este efectuată zilnic, fie repetând ciclul la fiecare 6 ore sau doar o dată pe zi, introducând dializatul seara şi retrăgându-l dimineaţa. 

Hemodializa este o intervenţie, practicată în spital. Metoda utilizează un dializor (o membrană semipermeabilă) pentru a filtra sângele şi a elimina reziduurile şi excesul de lichide. Sângele pacientului este pompat în dializor, care serveşte drept filtru. Identică ca şi în cazul dializei peritoneale, reziduurile şi excesul de lichide traversează membrana şi rămân în dializat. Sîngele astfel erupat se întoarce în organism. Hemodializa este mai rapidă decît dializa peritoneală şi, în general, ciclul se termină în 4 ore. Ea este repetată de aproximativ 3 ori pe săptămînă. 

Pentru unii pacienţi cu IRC, transplantul renal este singura soluţie. Persoanele care pot beneficia de un transplant sunt cele ale căror insuficienţă renală este cauzată de hipertensiune, de infecţii sau de diabet. În general, transplantul renal nu este practicat la pacienţii cu insuficienţă cardiacă. Rinichiul transplantat poate proveni de la un donator viu, o rudă sau de la o persoană care a decedat de curînd şi a acceptat să-şi doneze organele.1 După un transplant renal reuşit şi însoţit de îngrijiri medicale adecvate, pacientul poate duce o viaţă activă, relativ normală.

Conform „Legii nr.42 din 06.03.2008 privind transplantul de organe, ţesuturi şi celule umane”. Fiți cu noi pe facebook:

Indicaţiile hemodializei cronice 

• Alterarea definitivă a funcţiei renale (CI creatinină aproximativ 5 ml/min) şi prezenţa simptomelor uremice refractare la tratamentul conservator, indiferent de originea nefropatiei primare sau secundare (LES, Diabet zaharat, Amiloidoză)
• Alterarea stării generale şi apariţia diverselor complicaţii: 
  • Insuficienţă cardiacă congestivă refractară la tratament 
  • Edeme refractare la tratament 
  • HTA 
  • Pericardită 
  • Neuropatie periferică 
  • Malnutriţie 
  • Diateză hemoragică 
  • Hiperpotasiemie refractară la tratament 
  • Acidoză refractară la tratament 
• Existenţa de material vascular pentru efectuarea şuntului (Insuficienţa materialului limitează posibilitatea efectuării dializei) 
• Vîrsta (Nu există limită de vîrstă pentru aplicarea hemodializei cronice) 
• Factori socio-economici (metoda fiind costisitoare, se va ţine cont de situaţia bolnavului şi rolul său în familie şi societate).

Contraindicaţiile hemodializei:

• Refuzul pacientului 
• Hemoragia cerebrală recentă 
• Leziuni vasculare degenerative severe 
• Insuficienţa cardiacă gravă 
• Insuficienţa coronariană severă 
• Lipsa materialului vascular pentru efectuarea şuntului 
• Alergia la Heparină 
• Afecţiuni maligne.

Care sunt următorii paşi? 

Dacă copilul suferă de BCR, medicul dvs. vă va recomanda un regim regulat de vizite la medic. În timpul acestor vizite vor fi evaluate: statutul rinichilor şi starea generală a copilului. Se vor efectua teste regulate de urină şi de sînge, de asemenea, examene imagistice (la necesitate).

Care sunt măsurile de prevenire a BCR? 

Prevenirea trebuie începută înainte de apariţia semnelor de insuficienţă renală. Copiii cu risc crescut de BCR trebuie sensibilizate familiile acestora asupra potenţialelor riscuri. În plus, ele trebuie informate în legătură cu semnele de alarmă ale insuficienţei renale. 

BCR nu poate fi vindecată, dar complicaţiile sale pot fi reduse în condiţiile aplicării unor măsuri preventive:  Fiți cu noi pe facebook:

• Măsurarea regulată a tensiunii arteriale; 
• Respectarea cu stricteţe a tratamentelor recomandate pentru bolile cronice – diabet zaharat, lupus, HTA; 
• Evitarea folosirii excesive a medicamentelor eliberate fără reţetă; 
• Tratarea promptă a infecţiilor urinare sau a oricărei alte afecţiuni a căilor urinare.

Protocol clinic naţional „Insuficienţa renală cronică la copil", Chişinău 2010