Fii Sanatos

Leptospiroza

Generalitati

Leptospiroza reprezintă o problemă globală în cadrul sănătăţii publice datorită incidenţei în creştere atât în ţările dezvoltate, cât şi în cele în curs de dezvoltare.

Leptospiroza este o boala infecţioasă, zooantroponoză acută, cauzată de un grup de microorganisme din genul Leptospirae, care include două specii – parazitară (L. interrogans) şi saprofită (L. biflexa).

Maladia are o distribuţie globală, fiind înregistrată atât în regiunile tropicale, cât şi în cele cu o climă temperată, zonă la care se referă şi Republica Moldova. În ţările dezvoltate incidenţa maladiei este joasă, cazurile sporadice fiind asociate cu expunerea persoanelor la apa contaminată din lacurile publice. Pe de altă parte, incidenţa maladiei creşte semnificativ în ţările în curs de dezvoltare, în special din regiunile asiatice. Anual în lume se înregistrează în jur de 10000 de cazuri severe care solicită spitalizare.

Leptospiroza reprezintă o zoonoză directă, agentul patogen fiind conservat în rezervoarele naturale de animale domestice şi sălbatice. Agentul patogen eliminat cu urina animalelor infectate poate supravieţui o perioadă lungă de timp, reprezentând sursa principală de infectare a omului.

Ea este una dintre cele mai răspândite boli infecţioase zooantroponoze care se înregistrează în Republica Moldova. Printre particularităţile care determină actualitatea acestei infecţii pentru ţara noastră pot fi menţionate manifestările clinice severe şi letalitate înaltă. Schimbările social-economice din ultimul deceniu în dezvoltarea sectorului zootehnic: decentralizarea întreţinerii animalelor domestice, sporirea numărului de animale în sectorul privat în condiţii de reducere a unor măsuri de combatere şi de profilaxie a zooantroponozelor au favorizat manifestarea unei tendinţe de agravare a situaţiei epidemiologice la leptospiroză.

Epidemiologie

În zonele endemice, leptospiroza reprezintă o cauză majoră a variatelor sindrome clinice cum ar fi febra, icterul, miocardita, pneumonia atipică. Specia parazitară a leptospirelor în baza particularităţilor antigenice cuprinde mai mult de 200 de serotipuri, care sunt unite în 23 de serogrupuri. Rolul dominant în îmbolnăvirea omului cu leptospiroză îl deţin 13 serogrupuri, care necesită a fi determinate în diagnosticul de laborator (L. icterohaemorrhagiae, hebdomadis, grippotyphosa, pomona, tarasovi, bataviae, javanica, canicola, ballum, pyrogenes, cynopteri, automnalis, australis). Leptospirele sunt microorganisme hidrofile şi în mediul ambiant supravieţuiesc mai bine în solul umed şi în apa caldă (25-30°C). Perioada de supravieţuire a leptospirelor, în mare măsură, depinde de pH-ul, conţinutul sărurilor minerale şi de caracterul şi de gradul de impurificare bacteriană a diferitelor substraturi (apă, sol, urină). Leptospirele se păstrează bine în mediile slab alcaline sau neutre (pH 7,0-7,4), cu conţinut mic de săruri şi bogate în substanţe organice. Manifestă o rezistenţă pronunţată la temperaturi joase, păstrându-se timp îndelungat (până la un an) în gheaţă; în apa bazinelor deschise pot rezista 10-20 de zile, în urină se păstrează câteva săptămâni; în produse alimentare – câteva zile. Leptospirele nu rezistă la uscăciune şi la acţiunea temperaturilor înalte; la temperatura de 56-58° se distrug timp de 25-30 min, iar la fierbere – imediat. Sunt sensibile la acţiunea razelor solare şi ultraviolete, la acţiunea acizilor şi a bazelor în concentraţii de 0,1-1%. Substanţele dezinfectante (cloramina, clorura de var, fenolul etc.) în concentraţii uzuale distrug uşor leptospirele. Cu excepţia unor tulpini care sunt rezistente la penicilină, leptospirele sunt sensibile la antibiotice: penicilină, streptomicină, tetraciclină, eritromicină etc.

În funcţie de condiţii şi de speciile de animale, care sunt rezervorul infecţiei, focarele de leptospiroză pot fi naturale, antropurgice şi mixte. Focarele naturale sunt determinate de prezenta infecţiei la mamiferele sălbatice (rozătoare, rumegătoare, carnivore, insectivore) şi, mai ales, se atestă pe teritoriile cu relief jos şi coincid cu biotipurile mlăştinoase în lunca râurilor, lacurilor. Sursa de bază a leptospirelor în focarele naturale o constituie diferite rozătoare – şoarecii de câmp, şobolanii etc. În rezultatul studiului epizootologic şi al investigaţiilor de laborator, efectuate de CNSPIE în aa. 1981-1989, a fost determinata existența focarelor naturale de leptospiroză în Republica Moldova. Ca purtător principal de leptospire s-a evidenţiat şoarecele de câmp (cenuşiu), de la care au fost izolate tulpinile de leptospire grippotyphosa şi hebdomadis. Cota rozătoarelor infectate cu leptospire este relativ înaltă, constituind 3,9-4,4%. În populaţia leptospirelor izolate de la aceste animale prevalează L. grippotyphosa (34,2%), L. australis (22,8%) şi L. icterohemorrhagiae (18,6%). Focarele antropurgice, spre deosebire de cele naturale, nu se înregistrează pe teritorii cu o anumită configurare geografică. Ele pot apărea pretutindeni – în localităţile rurale şi urbane. Fiind teritorial foarte aproape de populaţia umană, focarele antropurgice au o însemnătate epidemiologică mare. Această categorie de focare se formează, de regulă, în rezultatul importului animalelor purtătoare de leptospire. În populaţia animalelor domestice – bovine, ovine, cabaline şi, mai ales, porcine, leptospiroza se manifestă mai frecvent prin forme uşoare, fără manifestări tipice, care pot evolua în stare de portaj cu durata de la câteva luni până la 1-2 ani. În Republica Moldova rezervorul principal de leplospire în focarele antropurgice sunt bovinele şi porcinele, cărora le revin 85-95% din rezultatele seropozitive. În ultimii ani, însă, conform datelor serviciului veterinar, în republică nu se înregistrează obiective animaliere nefavorabile la leptospiroză. La rândul sau, sistemele imperfecte de înlăturare a băligarului, de întreţinere a încăperilor animaliere, de asigurare sanitaroigienică a lucrătorilor acestor obiective pot favoriza impurificarea mediului ambiant şi crearea premiselor de îmbolnăvire profesională în cazul importului leptospirozei. Circulaţia leptospirelor în focarele autropurgice este menţinută şi de şobolani. Transmiterea leptospirelor de la animale la om se poate realiza prin diferite căi: contact cu animalele bolnave sau purtătoare de leptospire (la îngrijirea, sacrificarea animalelor), pe cale hidrică cu apa contaminată, cu eliminările animalelor bolnave (urină), în timpul scăldatului, al pescuitului, al folosirii apei din bazinele de suprafaţă; pe cale alimentară – cu produsele contaminate de rozătoarele bolnave sau cu produsele animaliere contaminate. Receptivitatea este generală pentru populaţie în toate grupurile de vârstă. După suportarea bolii, se formează o imunitate specifică de serotip, care nu protejează de la îmbolnăvirea cu alte serotipuri de leptospire.

Se îmbolnăvesc preponderent locuitorii localităţilor rurale. Dintre contingentele cu risc profesional sporit de infectare fac parte crescătorii de animale, lucrătorii abatoarelor şi ai secţiilor de abataj a combinatelor de carne, lucrătorii din sectorul agrar. Cota cazurilor de îmbolnăvire a acestor contingente din incidenţa prin leptospiroză alcătuieşte 60-70%, iar în unii ani – şi mai mult. Morbiditatea populaţiei prin leptospiroză legată de molipsirea în focarele naturale are caracter sezonier manifest de vară-toamnă (iulie-septembrie), pe când în focarele antropurgice sezonalitatea nu se manifesta. Procesul epidemic se manifestă în temei prin cazuri sporadice de boală. Excepţie fac erupţiile epidemice hidrice, care se înregistrează în timpul verii – se îmbolnăvesc, de regulă, copiii şi adolescenţii, care s-au scăldat în apele de suprafaţă, contaminate cu eliminările animalelor bolnave sau purtătoare de leptospire. Deşi mai rar, însă se mai pot înregistra 2 tipuri de erupţii epidemice: agricol (se îmbolnăvesc lucratorii, care sunt antrenaţi la cositul fânului, lucrări de ameliorare şi de irigaţie) şi a crescătorilor de animale (se înregistrează în mediul lucrătorilor antrenaţi la îngrijirea animalelor bolnave, sacrificarea şi prelucrarea materiei prime de la aceste animale). Fiți cu noi pe facebook:

Simptome

Pentru leptospiroză este caracteristică o gamă largă a formelor clinice. Perioada de incubaţie a maladiei durează aproximativ 7-14 zile, cu extreme care variază între 2 şi 30 de zile. Majoritatea cazurilor de infectare umană sunt urmate de seroconversia asimptomatică sau se prezintă sub formă de maladie febrilă autolimitată nespecifică. Nu se cunoaşte motivul din care 5-10% din cazuri se prezintă sub formă de maladie infecţioasă acută severă care solicită spitalizare. La aceşti pacienţi, tabloul clinic depinde de grupul de organe afectat, cu o letalitate totală de aproximativ 40%.

Formele clinice includ: maladia febrilă cu icter, splenomegalie şi nefrită (maladia Weil); maladia febrilă acută cu mialgii severe, maladia febrilă cu hemoragii pulmonare sub formă de hemoptizie, sindromul icteric în asociere cu hemoragiile pulmonare, sindromul icteric cu hematurie, meningita hemoragică cu hemoragiile conjunctivale sau cu maladia febrilă cu aritmii cardiace, cu sau fără hemoragii.

Maladia se caracterizează printr-un debut brusc cu febră în asociere cu cefalee severă, temperatura corpului ajunge la valori de 39-40°C. Cefaleea severă, persistentă, de obicei frontală, mai rar retroorbitară, poate fi primul simptom. Sunt caracteristice durerile la nivelul membrelor inferioare, în special la nivelul gambelor, sub formă de mialgii. Alte semne nespecifice includ prostraţia, anorexia, greaţa şi voma, uneori în asociere cu constipaţia sau cu diareea. Simptomele afectării sistemului nervos includ agitaţia, starea confuză, delirul, halucinaţiile; în cazuri rare stări psihotice. La unii pacienţi se dezvoltă gastroenterita acută cu durere abdominală, diaree şi vomă. Sufuziuni conjunctivale apar precoce, sunt bilaterale, mai proeminente la nivelul pleoapelor şi sunt asociate cu hemoragii subconjungtivale uni- sau bilaterale. Totuşi exsudatul inflamator lipseşte şi nu se ajunge la conjunctivită. Pe trunchi şi mai rar pe membre apar erupţii maculare, maculo-papuloase, eritematoase, de tipul purpurei sau urticariei.

Manifestările nespecifice ale leptospirozei reprezintă cauza frecventă a erorilor de diagnostic.

Sindromele clinice asociate cu morbiditate înaltă şi cu rată înaltă de letalitate: Fiți cu noi pe facebook:

  • Sindromul hepatorenal sau maladia Weil. Într-un număr mic de cazuri se dezvoltă un sindrom icteric sever în asociere cu insuficienţa renală. Icterul se instalează la debutul maladiei, între ziua a doua şi săptămâna a doua. Ficatul este mărit în dimensiuni şi sensibil la palpare. Icterul este cauzat de necroza hepatocitelor, colestază şi absorbţia bilirubinei din sufuziuni hemoragice tisulare. Este foarte caracteristică creşterea marcantă a bilirubinemiei, cu o creştere neînsemnată a transaminazelor. Rareori survine decesul datorită insuficienţei hepatice. Afectarea renală reprezintă cea mai severă complicaţie şi cea mai frecventă cauză de deces. La un număr semnificativ de pacienţi se dezvoltă insuficienţa renală nonoligurică, cu un prognostic mai favorabil, în comparaţie cu forma oligurică. Manifestările renale variază de la modificări ale sedimentului urinar (piuria, hematuria, albuminuria, cilindri granulari) până la insuficienţă renală severă. Alte simptome includ: anorexia şi voma; confuzia, halucinaţiile, delirul, convulsiile. Sunt frecvente complicaţiile pulmonare. În cazuri rare decesul poate să survină din cauza aritmiilor, a insuficienţei cardiace, a hemoragiilor bilaterale în glandele suprarenale cu insuficienţă acută a acestora, a hemoragiilor masive la nivelul tractului digestiv sau al celui respirator. Pentru cazurile uşoare de maladie este caracteristică însănătoşirea începând cu săptămâna a doua, caracterizată prin restabilirea diurezei şi prin scăderea treptată a valorilor plasmatice ale produselor azotate. Concomitent, are loc diminuarea febrei şi ameliorarea stării generale. Icterul dispare în ultimul rând.
  • Pneumonita hemoragică (sindromul hemoragic pulmonar sever). Această formă de maladie se caracterizează prin debut brusc al febrei în asociere cu cefaleea, mialgiile generalizate şi de tusea uscată la debut, şi umedă, cu componentă hemoragică, – peste 2-3 zile. Examenul clinic pune în evidenţă semnele de intoxicaţie generală cu febră în limitele 39-40°C, tahicardie, tahipnee, hipertensiune, crepitaţii pulmonare fine bilaterale. Hemoptizia masivă reprezintă o complicaţie severă care poate să ducă la asfixie şi la deces. Pentru această formă de leptospiroză este caracteristică mortalitatea de 50-70% din cazuri, cu adresare tardivă la medic. Tabloul radiologic se caracterizează prin variabilitate largă şi se prezintă sub formă de opacităţi izolate unice, opacităţi multiple confluente sau arii largi de confluere. În caz de convalescenţă, modificările pulmonare dispar fără sechele.

Diagnostic

Diagnosticul de laborator al leptospirozei este bacteriologic, serologic, boală experimentală şi se face în funcţie de stadiul în care se află boala. În prima săptămână de boală se cercetează leptospirele în sânge şi în lichidul cefalorahidian. În a doua săptămână de boală se cercetează leptospirele în urină şi se pun în evidenţă anticorpii specifici. Teste de laborator nespecifice: VSH mult crescută, sediment urinar patologic, azotemie, modificări ale lichidului cefalorahidian apar în ziua a 7-8-a de boală; creşterea nivelului fibrinogenului în sânge (600-1200 mg,%) şi creşterea creatinfosfokinazei pun diagnosticul de leptospiroză în meningitele cu lichid clar sau în formele atipice de boală, încă din primele zile.

Diagnosticul bacteriologic

Microscopie directă: întrucât concentraţia leptospirelor în sânge sau LCR este în general scăzută, evidenţierea microorganismelor prin examen microscopic direct este dificilă, dar este uşurată prin utilizarea preparatelor de sânge tratate cu oxalat de sodiu sau cu heparină şi cu centrifugare la turaţii scăzute. Examinarea la microscopul cu fond întunecat este utilă doar în cazul produselor patologice cu o încărcătură microbiană crescută (sânge, lichid peritoneal, suspensii hepatice de la animalele de laborator, urină). Studierea preparatelor native permite evidenţierea morfologiei specifice şi a mobilităţii leptospirelor. Tehnicile cu anticorpi fluorescenţi permit un diagnostic mai sensibil decât microscopia cu fond întunecat. Se recomandă recoltarea zilnică a sângelui pentru hemoculturi în prima săptămână. Atunci când mediile de cultură nu sunt disponibile imediat după recoltarea sângelui, poate fi însămânţat sânge recoltat pe anticoagulant sau cheaguri de sânge triturate şi apoi cultivate, sau LCR recoltat în timpul fazei acute a bolii. După prima săptămână de boală hemoculturile sunt doar rareori pozitive, în aceste situaţii leptospirele putând fi izolate din uroculturi, sau prin inoculare la animalele de laborator.

Diagnosticul serologic

Anticorpii apar în perioada de stare a bolii, cu un titru maxim la 3-4 săptămâni de la debut, dar răspunsul anticorpic este foarte variabil şi este redus sau întârziat la persoanele tratate precoce cu antibiotice. Anticorpii pot persista câţiva ani la titre joase. Diagnosticul serologic uzual constă în evidenţierea anticorpilor prin: reacţia de fixare a complementului cu antigen Patock, comun tuturor leptospirelor (titrul minim pozitiv este considerat 1/16). Serurile pozitive sunt supuse reacţiei de aglutinare în vederea identificării serotipului leptospirei, reacţia de aglutinare pe lamă (macroscopică) utilizează un singur set de antigene, fixate cu formalină; reacţia de hemaglutinare indirectă, care utilizează eritrocite de berbec sau umane de grupa O; teste ELISA care detectează anticorpii antileptospiră umani sau animali. Inocularea la animalele de laborator (hamsteri, cobai) a produsului patologic intraperitoneal, urmată de puncţii cardiace, în scopul evidenţierii microscopice a germenilor sau culturi din fragmente de ţesut renal, dacă animalele sunt vii în momentul sângerării. Un diagnostic univoc de laborator al infecţiilor cu leptospire poate fi stabilit doar în urma izolării microorganismelor din sânge sau LCR, sau prin demonstrarea creşterii titrului anticorpilor în două sau mai multe probe de ser. Fiți cu noi pe facebook:

Tratament

Antibioticoterapia este efectivă între ziua a 7-a şi a 10-a de la infectare şi e necesar să fie aplicată imediat după stabilirea diagnosticului definitiv sau la suspecţie de leptospiroză. Medicamentul de elecţiune este benzil penicilina în doză de 5000000 unităţi pe zi, timp de 5 zile. Ca alternativă, în cazul pacienţilor alergici la grupul penicilinelor, poate fi considerată eritromicina în doză de 250 mg de 4 ori pe zi, timp de 5 zile. De asemenea, este recomandată doxiciclina, câte 100 mg de 2 ori pe zi, timp de 10 zile.

Preparatele din grupul tetraciclinelor, deşi sunt eficiente, sunt contraindicate pacienţilor cu insuficienţă renală, copiilor şi femeilor gravide. În literatura de specialitate nu sunt date obiective care ar releva rolul antibioticelor în reducerea letalităţii în leptospiroză. Aceasta probabil se datorează limitării majorităţii studiilor clinice (absenţă a cazurilor severe, număr mic de pacienţi incluşi în studiu).

Un studiu clinic efectuat în Brazilia, a cuprins 253 de pacienţi cu infecţie tardivă (mai mult de 4 zile simptomatice) şi a stabilit o rată de mortalitate mai înaltă în grupul de pacienţi trataţi cu penicilină (12%), în comparaţie cu placebo (6%). Important că în grupul de pacienţi trataţi cu penicilină, spre deosebire de cei trataţi cu placebo, s-a observat scurtarea perioadei febrile, a disfuncţiei renale şi a perioadei de spitalizare. Deşi există opinia că, fiind aplicat precoce, tratamentul antibacterian are un efect benefic, OMS relatează că majoritatea clinicienilor vor trata pacienţii fără a ţine cont de perioada maladiei. Se consideră că după apariţia complicaţiilor severe, cum ar fi insuficienţa renală acută sau sindromul hemoragic pulmonar sever, tratamentul antibacterian nu mai are un efect benefic asupra prognosticului. În aceste condiţii supravieţuirea pacientului depinde de terapia de suport adecvată.

În urma unui şir de studii recente comparative, s-a stabilit că ceftriaxonul, doxiciclina şi cefotaximul sunt eficiente în formele acute severe de maladie.

Gamma-globulina antilepiospirozică va fi indicată în formele moderate şi severe câte 10 ml intramuscular, în decurs de 3 zile. Aplicarea combinată a antibioticelor şi a gamma-globulinei se recomandă doar în cazurile severe.

Terapia patogenetică este orientată la combaterea intoxicaţiei şi a manifestărilor hemoragice, la susţinerea activităţii rinichilor, a ficatului, a sistemului cardiovascular. În insuficienţă renală acută, şedinţele de hemodializă sau de dializă peritoneală prezintă cheia succesului terapeutic. Fiți cu noi pe facebook:

Evolutie

Profilaxia leptospirozei este efectuată, în special, prin identificarea sursei de infecţie şi prin întreruperea căii de transmitere. În diverse împrejurări epidemiologice, diferite specii de animale pot prezenta sursa primară a infecţiei. Analiza factorilor de risc arată o asociere semnificativă a leptospirozei cu vectorii posibili de tipul şobolanilor şi pisicilor. Animalele domestice bolnave sau purtătoare de leptospire trebuie depistate, fiind examinate şi tratate de către veterinari.

Se prevede controlul riguros al posibilităţilor de infectare cu leptospire a animalelor la abatoare, la combinatele de carne, precum şi expertiza cărnii. Este necesară protecţia surselor acvatice (izvoare, fântâni, râuri, lacuri etc.), de infectare cu lichidele de scurgere de la grajduri, unde se află animalele. Nu se admite scăldatul sau utilizarea în uz casnic a apei din iazurile, unde se adapă şi se scaldă vitele. Deoarece leptospirele pot pătrunde în organismul uman prin mucoasele şi prin pielea lezată, se recomandă ca persoanele care muncesc în localităţile mlăştinoase, să fie asigurate cu încălţăminte, mănuşi de cauciuc şi cu apă potabilă calitativă. De asemenea, în haine de protecţie trebuie să fie îmbrăcate persoanele care prelucrează carnea la abatoare şi la combinatele de carne şi cele care prelucrează peştele congelat.

Leptospiroza poate fi mult mai uşor prevenită decât tratată. Fiți cu noi pe facebook: