Fii Sanatos

Îngrijirea escarelor

Pacientul cu escare are nevoie de îngrijiri corecte şi permanente. Aceste îngrijiri în cele mai frecvente cazuri pot fi realizate şi de către membrii familiei sau de către aparţinători, deoarece pacientul prezintă dependenţa majoră. Cu cât dependenţa pacientului este mai mare, cu atât mai mult are nevoie de îngrijirile paliative. Pacientul cu escare, care este spitalizat în instituţie medicală de îngrijiri paliative sau se află la domiciliu, are nevoie de îngrijiri medicale specializate şi de îngrijiri de acoperire, adică acordate de aparţinător, membru de familie.

Ghidul conţine următoarele compartimente:

1.1 Măsurile de prevenire a escarelor
1.2 Alimentaţia şi hidratarea pacientului
1.3 Aplicarea rulourilor / inelelor
1.4 Schimbarea posturii pacientului. Mobilizarea
1.5 Aplicarea pansamentului cu unguent
1.6 Prelucrarea plăgii în escare

1.1. Prevenirea escarelor

Masurile de profilaxie a escarelor de decubit include urmatoarele interventii
1. Reducerea presiunii prin folosirea paturilor speciale cu saltele antidecubit sau cu saltele cu apă; saltele pneumatice, saltele cu puf sau siliconice.
2. Pernele umplute cu lână naturală sau sintetică, cu puf, aer, apă sau cu gel se aplică sub regiunea sacrale.
3. Pielea şi mucoasele să fie curate şi uscate.
4. Lenjeria de corp şi de pat să fie curată, uscată, fără cute şi fărâmituri.
5. Se va evita iritarea, frecarea pielii.
6. Poziţionarea corectă a pacientului în pat folosing anexele respective.
7. În locurile cu risc de formare a escarelor, zilnic se fricţionează pielea cu Alcool etilic 70% diluat, Alcool mentolat, oţet diluat, Menovazină etc.
8. Se folosesc rulourile, pernele pentru suport şi inelele speciale pentru umere, coate, genunchi, călcâie.
9. Schimbarea posturii pentru a reduce presiunea. Se respectă orarul de poziţionare, din 2 în 2 ore sau mai frecvent (schimbarea activă sau pasivă).
10. Alimentaţia calorică şi hidratarea corectă.
11. Se evită spălarea pielii cu săpun dur – se va folosi săpun cu pH 5,5.
12. Promovarea şi menţinerea continenţei, combaterea incontinenţei de urină şi de fecale.
13. Examinarea zilnică a pielii în locurile cu risc de formare a escarelor.
14. Acordarea asistenţei educative a pacientului şi aparţinătorilor în formarea deprinderilor îngrijirilor corecte, igienice ale pielii şi ale mucoaselor.
15. Se evita masajul pielii hiperemiate

1.2. Alimentaţia şi hidratarea

Asistenta medicală, împreună cu medicul din echipa de îngrijire, vor sugera pacientului un regim raţional de alimentaţie: 

1. Să consume alimentele bogate în vitamine şi în minerale – legume, fructe, la doleanţă, de 3-4 ori per zi.
2. Se va ţine cont de necesităţile calorice, individuale, mai ales la pacienţii vârstnici.
3. Se va reduce cantitatea de glucide şi de lipide, mai ales lipidele animale.
4. Se vor menţine necesităţile de proteine prin aportul de: brânză de vaci, peşte, fasole, carne slabă, ouă, soia, pui, cantitatea de proteine 90 g/zi–120 g/zi.
5. Să se consume zilnic cereale; fibre alimentare care se conţin în boboase, crupe, morcov, bostan.
6. Să se reducă consumul de sare – 5-6 g/zi.
7. Produsele lactate degresate sau cu conţinut scăzut de grăsimi sunt binevenite.
8. Alimentaţia 4-5 ori per zi, porţii mici.
9. Aparatul dentar să fie integru, dinţii trataţi sau proteza dentară adecvată.
10. Se limitează cât mai mult cantitatea de zahăr, mai ales la pacienţii obezi sau la cei cu diabet zaharat.
11. Alimentele să fie călduţe, uşor asimilabile, mărunţite la cei vârstnici.
12. Se va ţine cont de starea generală a pacientului, calea de alimentaţie sau metoda – activă, pasivă, perorală sau parenterală.
13. Se sugerează consumul de alimente semilichide.
14. Să se asigure necesarul de calorii, conform nevoilor organismului pacientului.

Hidratarea pacientului cu escare

Asistenta medicală va respecta indicaţiile medicului din echipa de îngrijire referitoare la cantitatea de lichide necesare în 24 de ore.
1. Se va ţine cont de prezenţa edemelor şi de volumul lor.
2. Se va ţine cont de diureza totală.
3. Asistenta va cunoaşte patologia principală, cauzele care au favorizat formarea escarelor.
4. Se va respecta metoda de hidratare, calea orală, perorală prin sondă sau perfuzie.
5. Pacienţii vârstnici se deshidratează foarte uşor, iar senzaţia de sete se reduce, de aceea se va hidrata pacientul cu cantitatea de lichide indicată.
6. Se recomandă ceaiul de plante, sucurile naturale.
7. Cantitatea de lichide în 24 de ore poate fi de 1-1,5 litri, dar se va ţine cont de particularităţile individuale de eliminare.

1.3 Aplicarea inelelor sau a rulourilor

Scopul: Pentru a proteja plaga

• Pentru a diminua presiunea asupra plăgii
• Asistenta medicală va pune la dispoziţie echipamentul necesare sau va confecţiona inele şi rulouri din vată şi din tifon.
• Dimensiunile lor sunt variate, în funcţie de locul unde s-a format escara.
• Se aplică rulourile sau inelele la cot, umăr, genunchi, călcâie.
• Se va aplica atent, în aşa mod încât plaga de escară să se afle în golul ruloului şi în astfel se evită comprimarea şi traumatiza plăgii, ceea ce facilitează însănătoşirea, granulaţia plăgii.

1.4. Schimbarea posturii, mobilizarea

Schimbarea de poziţie a pacientului poate fi activă şi pasivă.

Schimbarea activă. Este efectuată de către pacient de sine stătător.

• Asistenta medicală, împreună cu pacientul, va elabora un orar de schimbare a posturii în funcţie de locul unde s-a format escara şi de starea fizică a pacientului.
• Pacientul trebuie să înţeleagă importanţa schimbărilor de poziţie a corpului pentru ameliorarea circulaţiei sangvine şi pentru estomparea evoluţiei escarelor.
• Se va elabora un orar care să permită schimbarea posturii, o dată la 2 ore, ziua, şi o dată la 4 ore noaptea.

Model:
• 08.00 – decubit dorsal
• 10.00 – decubit lateral stâng
• 12.00 – decubit lateral drept
• 14.00 – decubit dorsal
• 16.00 – decubit lateral stâng
• 18.00 – decubit lateral drept
• 20.00 – decubit dorsal
• 24.00 – decubit lateral stâng
• 04.00 – decubit lateral drept
• 08.00 – decubit dorsal

La pacienţii gravi, imobilizaţi se recomandă mai frecvent schimbarea posturii.

Schimbarea pasivă. Este efectuată cu ajutorul asistentei medicale sau al aparţinătorului. Este indicată:

• la pacienţii adinamici
• inconştienţi
• cu paralizii
• imobilizaţi
• cu aparate ghipsate

Întoarcerea din decubit dorsal în decubit lateral:

• Asistenta sau aparţinătorul se află la marginea patului spre care va fi întors pacientul.
• Se îndoaie braţul pacientului de la mâna opusă peste toracele lui.
• Apoi se aşează piciorul din partea opusă peste celălalt.
• Asistenta sau aparţinătorul se află cu faţa în dreptul toracelui pacientului cu un picior mai aproape de pat şi flexat uşor la genunchi.
• Apoi se apleacă şi prinde cu mâna umărul din partea opusă, iar cu cealaltă mână prinde şoldul pacientului.
• Asistenta sau aparţinătorul trece greutatea corpului său dinspre piciorul care se află mai aproape de pat spre piciorul aflat mai în spate.
• În aşa fel îşi flectează bine ambii genunchi şi întoarce pacientul spre ea, pe o parte
• Ca pacientul să-şi menţină această postură, se va fixa la spatele lui o pătură făcută sul (rulată) sau pernuţe.

Readucerea posturii în decubit dorsal: Este de dorit să fie efectuată de către 2 persoane. Ambele persoane stau la spatele pacientului, pe aceeaşi parte, persoana care este aproape de capul pacientului îl prinde sub axilă şi îi sprijină capul de antebraţ, cealaltă persoană introduce o mână sub bazinul pacientului cu mâinile libere, ambele persoane întorc pacientul cu faţa în sus, în decubit dorsal.

Ridicarea pacientului din decubit dorsal în poziţie şezândă: (se pot folosi mai multe metode): Ridicarea în poziţie şezîndă a pacientului în stare gravă se va efectua de către 2 persoane – o persoană se aşează de o parte a pacientului, iar cealaltă persoană – de partea cealaltă. Ele încrucişează antebraţele sale de la o mână sub regiunea dorsală a pacientului cu palmele pe omoplaţii pacienului cu cealaltă mână prind pacientul sub regiunea axilară, apoi concomitent ridică pacientul în poziţie şezândă

Mobilizarea – este mişcarea pacientului, pentru a preveni complicaţiile cauzate de imobilizare.

Scopul:

• de a spori tonusul muscular
• de a menţine mobilitatea articulaţiilor
• de a stimula metabolismul
• de a favoriza eliminările fiziologice
• stimularea circulaţiei sangvine
• profilaxia pneumoniei, trombozei
• profilaxia escarelor
• profilaxia contracturilor

Se vor respecta următoarele principii:

• Mobilizarea se face în funcţie de:
  • natura bolii
  • starea generală
  • reactivitatea pacientului
  • se fac exerciţiile înainte de masă
  • se îmbină exerciţiile de mişcare cu cele de respiraţie
  • se includ şi exerciţiile de relaxare
• Mobilizarea include exerciţii de mişcare, ridicare din pat, mers; aşezare
• Mobilizarea face parte din terapia prescrisă de medic
• Se face treptat, progresiv crescând gama de mişcări active sau pasive – mişcarea capului, degetelor, mâinilor, picioarelor, coloanei vertebrale
• Toate exercişiile de mobilizare sunt de competenţa specialistului chinetoterapeut, membru al echipei de îngrijire.

1.5. Aplicarea pansamentului cu unguent

Asistenta medicală va învăţa pacientul şi aparţinătorii să respecte toate cerinţele aseptice la schimbarea pansamentului pe plaga, cauzată de escarele de decubit.
1. Se va recomanda familiei să procure, în caz de necesitate, medicamentele, unguentele prescrise şi materialele pentru pansament, sterile.
2. Se va explica, se va arăta şi se va învăţa treptat pacientul şi familia lui cum să schimbe corect pansamentul.
3. Se va aşeza pacientul într-o postură comodă, în funcţie de locul de formare a escarei.
4. Se vor spală bine mâinile cu săpun, se vor şterge şi se vor dezinfecta (cu Alcool etilic sau cu altă soluţie dezinfectantă).
5. Se vor îmbrăca mănuşile, de dorit sterile, de uncă folosinţă.
6. Se va scoate atent pansamentul de pe plagă – se desface faşa sau se va tăia cu foarfecele.
7. Dacă pansamentul nu se desprinde, nu se va forţa, pentru a nu traumatiza plaga. Se va turna soluţie de Peroxid de hidrogen 3% şi se va aştepta să se înmoaie.
8. Se va scoate atent pansamentul şi se va arunca la deşeuri, în pungi speciale.
9. Se va examina plaga, se va observa aspectul ei, granulaţia, secreţiile, dimensiunile, mirosul.
10. Se va efectua toaleta plăgii:

• cu comprese sterile de tifon, fixate pe o pensă se va înlătura din plagă secreţiile.
• aceste tampoane se vor incinera apoi sau se vor dezinfecta.
• pe plagă se toarnă atent soluţia de Peroxid de hidrogen 3% sau soluţia de Etacridină.
• se va tampona cu comprese sterile de tifon.
• marginile plăgii se va curăţa şi se va usca cu mai multe comprese / tampoane sterile de tifon, uscate.
• pielea din jurul plăgii se va dezinfecta cu Alcool etilic 70% sau cu tinctură de Iod 1% prin badijonare.
• pe o compresă sterilă se va aplica unguentul sau antibioticul indicat de medic. Dimensiunile depind de suprafaţa plăgii.
• se vor aplica pe plagă această compresă/şerveţel cu unguent.
• se va fixa apoi cu o faşă de tifon prin bandaj sau se mai aplică deasupra câteva comprese sterile şi se fixează cu emplastru.
• se vor spală instrumentele folosite şi se vor dezinfecta.
• se vor spală mâinile. Mănuşile se vor arunca la deşeuri în pungi speciale.
• pansamentul steril cu unguent se va aplica pentru 24 de ore sau la indicaţia medicului

1.6. Prelucrarea plăgii

Asistenta medicală va învăţa pacientul şi aparţinătorii să efectueze îngrijirea în escare.
Prelucrarea plagii include:

Escara stadiul I

• examinarea visuală. Se va aprecia localizarea, dimensiunile, aspectul.
• se vor preciza cauzele apariției escarelor pentru a le diminua sau a le înlătura
• se va spăla atent prin badijonare pielea cu escara de gradul I cu apa fiarta sau cu solutie Nitrofural 1:5000
• se va aplica si se va demonstra prepararea extemporă a soluției de Nitrofural 1:5000
• se va usca bine pielea, prin badijonare, cu comprese sterile de vată sau de tifon
• se va prelucra plaga cu soluție Menovazină prin badijonare usoara sau la indicația medicului se va aplica o crema sau un unguent de protecție
• se va evita comprimarea plagii de asternut. Se va proteja folosind colacul de cauciuc sau inelele speciale.
• pacientul se va mobiliza sau singur va mobiliza (daca va fi posibil) pentru a imbunatati circulatia singelui

Escara stadiul II

• locul ulceratiei se va dezinfecta, la indicatia medicului, cu solutie de Peroxid de hidrogen 3% prin spalare sau prin badijonare
• se va lasa descoperită suprafata unde este formata escara- plaga.
• la indicația medicului se va aplica pansament steril cu diverse unguente Actovegin 5%, se vor respecta cerintele de asepsie. Pacientul sau ingrijitorul va invata sa schimbe pansamentul
• se va evita comprimarea, traumatizarea escarelor

Escara stadiile III si IV

• toaleta plagii începe cu prelucrarea pielii in jurul plagii
• prin badijonare, atent de la plaga spre exterior pielea se prelucreaza, la indicatia medicului cu solutie de Clorura de sodiu 0,9% sau de Alcool etilic 70% sau cu Tinctura de iod 1% sau soluție de Etacridină
• se cere atenție și îndemînare ca soluțiile să nu pătrundă pe plagă
• apoi plaga se dezinfectează cu soluție Peroxid de hidrogen 3% sau cu altă soluție la indicația medicului
• se aplică pansament steril cu unguent Actovegin 5% la indicatia medicului
• se amelioreaza presiunea asupra plagii prin diverse metode folosind anexele patului . Schimbarea posturii conform orarului la fiecare 2 ore
• în plaga profundă se aplică, la indicația medicului, pansament steril impermiabil, hidrocoloidal – Duoderm.
• pacientul sau îngrijitorul se include activ în autoîngrijire și în îngrijirile de acoperire

Recomandările pentru implementare în conduita pacienţilor cu escare

Respectarea orarului de mobilizare

• 8.00 – decubit dorsal
• 10.00 – decubit lateral stâng
• 12.00 – decubit lateral drept
• 14.00 – decubit dorsal
• 16.00 – decubit lateral stâng
• 18.00 – decubit lateral drept
• 20.00 – decubit dorsal
• 24.00 – decubit lateral stâng
• 4.00 – decubit lateral drept
• 8.00 – decubit dorsal

Toate aceste îngrijiri vor fi efectuate la început de către asistenta medicală, care apoi va învăţa membrii familiei, aparţinărtorul să efectueze corect mobilizarea. Dacă starea pacientului permite implicarea sa în schimbarea posturii, mobilizare, alimentaţie şi hidratare sau în o altă îngrijire, atunci se va acorda pacienţilor, în special, asistenţa educativă a pacientului.

Acordarea de asistenţă educativă a pacientului şi a familiei

Pacientul cu escare de decubit şi/sau familia/aparţinătorul va învăţa:

• să respecte orarul mobilizării
• să se alimenteze şi să se hidrateze conform indicaţiilor
• să protejeze escara de infecţie şi de leziuni
• să menţină pielea curată şi uscată
• să menţină mediul ambiant curat şi aerisit
• să respecte regulile de asepsie la prelucrarea plăgii şi la schimbarea pansamentului
• să cunoască primele manifestări ale escarelor de decubit nou apărute
• să fie capabil să-şi exprime senzaţiile de durere locală şi acuzele referitoare la sănătate

Dacă pacientul este în stare ngravă sau este inconştient, toate acestea va învăţa şi va efectua îngrijitorul sau aparţinătorul Fiți cu noi pe facebook:

Evaluarea rezultatelor de îngrijrie şi de autoîngrijire

• se va evalua nivelul de calitate a îngrijirilor şi tratamentul escarelor
• zilnic se va examina escara în timpul schimbării pansamentului
• se va observa modificările, în ceea ce priveşte aspectul, mărimea, secreţiile, granulaţia
• se va verifica respectarea de către pacient şi de către aparţinători a regimului alimentar şi de hidratare
• se va evalua deprinderea corectă de a prelucra plaga şi de a schimba pansamentul
• se va totaliza calitatea efectuării măsurilor de prevenire a altor escare
• se indică respectarea igienei mediului, a încăperii în care se află pacientul – curăţenia umedă, luminozitatea, temperatura, poluarea
• accent se va pune pe comunicarea cu pacientul, pe încurajarea lui
• se va evalua gradul de dependenţă a pacientului şi calitatea satisfacerii nevoilor fundamentale, respectarea standardelor de îngrijire şi a prescripţiilor medicale
• zilnic se va examina pielea în locurile posibile de formare a escarelor, pentru a observa escara în stadiul incipient.

Protocol clinic naţional ÎNGRIJIRI PALIATIVE ÎN ESCARE, Chişinău 2011