Fii Sanatos

Лимфома Ходжкина (её также называют болезнью Ходжкина, или лимфогранулематоз, рак лимфатических узлов) – злокачественное заболевание лимфатической системы. Эта болезнь является одним из видов злокачественных опухолей.

Злокачественные лимфомы делятся на два главных типа: лимфома Ходжкина (сокращённо: ЛХ) и неходжкинские лимфомы‎ (сокращённо: НХЛ). Лимфома Ходжкина носит имя врача и патолога Томаса Ходжкина, который впервые описал эту болезнь. Определить тип лимфомы можно только после исследования образца поражённой ткани.

Болезнь Ходжкина возникает из-за злокачественного изменения (мутация) В-лимфоцит‎ов‎. Это группа белых кровяных телец (клеток крови), которые находятся в основном в лимфатической ткани. Поэтому лимфома Ходжкина может появляться везде, где есть лимфатическая ткань. Чаще всего лимфомы возникают в лимфоузлах, но они могут поражать и другие органы – печень, костный мозг‎, лёгкие или селезёнку. Как правило, это случается уже на поздних стадиях болезни. Если лимфому Ходжкина не лечить, то в большинстве случаев она смертельна.

Как часто у детей встречается лимфома Ходжкина?

В Германии Немецкий Регистр детской онкологии (г. Майнц) ежегодно регистрирует около 90 новых случаев заболеваний лимфомой Ходжкина у детей и подростков в возрасте до 14 лет. А общее число пациентов (в возрасте до полных 18 лет) ежегодно составляет около 150 человек (данные центральной исследовательской группы по болезни Ходжкина, г. Галле). То есть лимфома Ходжкина - это почти 5% всех злокачественных заболеваний в детском и подростковом возрасте.

У грудных младенцев и детей до трёх лет болезнь Ходжкина почти не встречается. Чем старше ребёнок, тем больше вероятность заболеть. Пик заболеваемости приходится на зрелый возраст, взрослые болеют в 10 раз чаще детей. В детском и подростковом возрасте мальчики болеют немного девочек.

Формы

В зависимости от того, как выглядят опухолевые клетки под микроскопом, выделяют пять форм болезни Ходжкина. Четыре из них объединяются в "классическую болезнь Ходжкина".

1. "Обогащённая лимфоцитами" (вариант лимфоидного преобладания)
2. Классическая лимфома Ходжкина:

• • форма с большим количеством лимфоцитов
  • узелковая форма („нодулярный склероз“)
  • смешанно-клеточная форма
  • форма с малым количеством лимфоцитов

Одни формы лимфомы Ходжкина встречаются чаще, другие реже. Бывает, что болезнь протекает по-разному, поэтому у заболевших детей шансы вылечиться тоже отличаются.

Причины

Никто точно не знает, почему дети заболевают лимфомой Ходжкина. Известно, что болезнь начинается, когда клетки лимфатической системы начинают злокачественно изменяться. Одновременно начинает мутировать генетика клетки. Но почему вообще начинаются генетические изменения, неизвестно. И почему с этими изменениями одни дети заболевают, а другие - нет, тоже неизвестно. Сегодня считается, что дети заболевают лимфомой Ходжкина, когда одновременно встречаются несколько факторов риска.

Так как болезнь регистрируется в основном у белого населения, считается, что есть этническая и генетическая предрасположенность. Также известно, что риск заболеть лимфомой Ходжкина выше у детей с определёнными врождёнными болезнями иммунной системы (например, синдром Вискотта-Олдрича или синдром Луи-Бар) или у детей с приобретёнными дефектами (например, ВИЧ-инфекция). Кроме того, у некоторых детей инфекция, вызванная вирусом Эппштейна-Барр, который является возбудителем инфекционного мононуклеоза, может провоцировать развитие лимфомы Ходжкина. Сегодня ученые изучают, как токсичные вещества внешней среды (например, пестициды) могут влиять на возникновение лимфомы. Однако, у большинства детей так и не удаётся найти точную причину болезни. Оставайтесь рядом с нами на facebook:

Болезнь Ходжкина развивается исподволь. Её первые симптомы - увеличенные лимфатические узлы‎ (один или несколько). Они могут расти очень медленно, не причиняя, как правило, никаких болей. Увеличенные лимфоузлы можно заметить на шее и затылке (наиболее часто), в области подмышек, рядом с ключицей (надключичная впадина), в паху или одновременно в нескольких местах. Болезнь может начинаться и там, где группы лимфатических узлов не видны снаружи или их нельзя прощупать, например в грудной клетке, в животе и/или в области таза, вдоль позвоночника.

Если увеличенные лимфоузлы находятся в грудной клетке, например, в так называемом средостении, пространстве между обоими лёгкими, они начинают давить на окружающие органы - лёгкие, трахею. Из-за этого могут появляться приступы сухого кашля или одышка. Когда лимфатические узлы поражены в верхней и в нижней части живота, то могут появляться боли, ощущение тяжести, или понос. Иногда увеличиваются печень и селезёнка, потому что в них проникли лимфомные клетки (в медицинской диагностике это называется гепатомегалия или спленомегалия). Если лимфомные клетки попали в костный мозг‎, то у ребёнка снижается уровень красных клеток крови и может появиться анемия ‎. Но это бывает очень редко.

У детей могут появляться общие симптомы болезненного состояния (неспецифические симптомы): высокая температура, потеря веса, потливость (особенно по ночам), утомляемость и слабость. Часто три первых симптома наблюдаются у больных лимфомой Ходжкина одновременно. Их называют "системными" и обозначают буквой "В" (этот символ используют в описании стадии заболевания).

Общие симптомы:

• высокая температура (выше 38°C), причина её появления непонятна [симптом "В"]
• сильное ночное потение [симптом "В"]
• потеря веса (больше 10 % за шесть месяцев) без видимой причины [симптом "В"]
• утомляемость, общая слабость и состояние "ничего не хочется", отсутствие аппетита, болезненное самочувствие
• кожный зуд по всему телу.

Специфические симптомы:

• на поверхности можно прощупать припухшие лимфатические узлы ‎, которые не причиняют боли (наблюдается у более 90% больных). Они могут находиться, например, на шее и затылке (очень часто), в области подмышек, над ключицей, в паху, или сразу в нескольких местах одновременно.
• хронический кашель, одышка (если болезнь поразила лимфоузлы в грудной клетке, лёгкие или плевру);
• болит живот, спина, ощущение тяжести в животе, или понос (если в брюшной полости поражены лимфатические узлы или другие органы, например, селезёнка или печень);
• бледная кожа, т.к. не хватает красных клеток крови (если лимфомные клетки попали в костный мозг‎;
• болят кости и суставы (если поражены кости).

Чаще всего симптомы болезни Ходжкина прогрессируют медленно, т.е. они могут нарастать от нескольких недель до нескольких месяцев. У разных людей они отличаются и проявляются по-разному. Если у ребёнка есть один или даже несколько симптомов, это не значит, что он заболел лимфомой Ходжкина. Многие симптомы появляются при сравнительно безобидных заболеваниях и инфекция‎х, не имеющих отношения к лимфоме Ходжкина. У детей лимфатические узлы часто начинают расти во время инфекционной болезни, прежде всего, при вирус‎ных инфекциях. Если жалобы долго не проходят (например, продолжительный кашель), мы рекомендуем как можно скорее обратиться к врачу, чтобы получить точный диагноз. Оставайтесь рядом с нами на facebook:

Если после тщательного наружного осмотра ребёнка и в истории болезни, педиатр находит признаки лимфомы Ходжкина, например, когда ребёнку делали анализ крови, или он пришёл на ультразвуковое и/или на рентгеновское обследование, то врач даёт направление в стационар. Больница имеет специализацию по болезням крови и злокачественным заболеваниям у детей и подростков (клиника детской онкологии и гематологии). При подозрении на болезнь Ходжкина назначают дополнительные комплексные исследования, которые могут подтвердить диагноз. Затем выясняют, каким конкретным вариантом лимфомы Ходжкина заболел ребёнок и насколько опухоль уже успела распространиться по организму (это называется определение стадии заболевания).

• Анализ поражённой ткани: Основной метод диагностики лимфомы –биопсия, когда берут кусочек ткани (поражённый лимфоузел) и исследуют его под микроскопом. По результатам исследования образца ткани можно точно определить, заболел ли ребёнок лимфомой Ходжкина, и если да – то каким её видом. Информация о форме заболевания учитывается, когда планируют тактику лечения.
  
  
• Анализ распространения болезни в организме: Когда поставлен диагноз болезни Ходжкина и необходимо выбрать тактику лечения и составить и его план, выясняют, насколько болезнь успела распространиться по организму и какие органы она успела поразить. С помощью различных методов исследования по снимкам оценивают стадию болезни: ультразвуковое ‎исследование (УЗИ)‎ рентген, магнитно-резонансная ‎ (МРТ), компьютерная томография ‎(КТ), позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) и, при необходимости, сцинтиграфия костей скелета.
  
  
• Чтобы узнать, поражён ли опухолевыми клетками костный мозг, на поздних стадиях болезни проводится трепанобиопсия костного мозга. Полученный образец исследуют, есть ли в нём лимфомные клетки, или нет. (В ближайшем будущем вместо биопсии костного мозга будет проводиться исследование ПЭТ).

Исследования и анализы до курса лечения

Перед лечением у ребёнка проверяют, как работает сердце (ЭКГ и ЭхоКГ). Комплексные лабораторные исследования помогают проверить общее состояние ребёнка, как болезнь Ходжкина повлияла на работу каких-либо органов (например, почек или печени), есть ли нарушения обмена веществ. Результаты анализов обязательно учитываются до лечения или во время лечения. Если во время лечения происходят какие-то изменения, их можно лучше интерпретировать, имея на руках результаты анализов до лечения. Для возможно необходимых переливаний крови устанавливают группу крови пациента. Оставайтесь рядом с нами на facebook:

Если диагноз болезни Ходжкина подтверждается, ребёнка необходимо лечить в специализированном детском отделении онкологии/гематологии. Именно там высококвалифицированный персонал (онкологи, гематологи, медсёстры) специализируется на лечении детей с онкологическими заболеваниями и владеет современными программами терапии. Врачи специализированных отделений постоянно находятся в тесном контакте. Детей лечат по планам, которые совместно разрабатывают профильные рабочие группы. Эти программы постоянно усовершенствуются. Цель терапии для пациентов с лимфомой Ходжкина – вылечить ребёнка в максимально щадящем режиме, т.е. с минимальными возможными осложнениями, отдалёнными последствиями и побочными эффектами.

Какие методы лечения применяются?

Центральное место в лечении лимфомы Ходжкина занимает химиотерапия. Химиотерапия - это лечение медикаментами (цитостатики), которые блокируют деление клеток или убивают опухолевые клетки. Так как одного препарата недостаточно, чтобы убить все лимфомные клетки, используют комбинации цитостатик‎ов, которые по-разному действуют на клетки (полихимиотерапия). Такой способ позволяет добиться максимального эффекта в уничтожении раковых клеток. После химиотерапии у некоторых пациентов проводится лучевая терапия поражённых участков в низких дозах.

В редких случаях, когда болезнь не реагирует на стандартную химио- и лучевую терапию, или когда происходит повторное заболевание (рецидив), назначается высокодозная химиотерапия. Доза цитостатик‎ов в курсе высокодозной химиотерапии настолько высока, что способна убивать в организме даже самые резистентные и стойкие лимфомные клетки. Но одновременно этот вид лечения разрушает кроветворение в костном мозге. Поэтому сразу после него необходимо как бы перенести в кроветворную систему стволовые клетки (т.е. трансплантировать). Обычно до начала высокодозной химиотерапии у пациентов из костного мозга или из крови берут гемопоэтические стволовые клетки, а после окончания курса лечения их снова вводят больному (так называемая аутологичная трансплантация костного мозга‎.

Особенности лечения болезни Ходжкина с преобладанием лимфоцитов: У детей и подростков с формой „лимфоидного преобладания“ болезнь Ходжкина лечат немного иначе, чем классическую болезнь Ходжкина. На ранней стадии заболевания (стадия IA или стадия IIА) можно отказаться от проведения курса химиотерапии (и лучевой терапии). Единственное условие: у ребёнка действительно поражён единственный лимфоузел, который можно удалить полностью (это очень важно!) и без риска осложнений. Накопленный опыт в лечении этой формы болезни показывает, что приблизительно две трети таких пациентов выздоравливают без химио- и лучевой терапии. Они продолжают регулярно приходить на осмотр, врачи контролируют их состояние. Такая лечебная тактика называется тактикой выжидательного наблюдения. Если появляются признаки болезни, эту тактику прекращают и назначают другой вариант лечения. Почти у 90 % больных с формой болезни Ходжкина "лимфоидное преобладание" диагностируется стадия IA или стадия IIА. Пациентов на более поздних стадиях лечат также, как классическую болезнь Ходжкина.

Курс химиотерапии

Курс химиотерапии у больных с классической лимфомой Ходжкина принципиально состоит из нескольких терапевтических циклов (блоки химиотерапии). Количество циклов, их продолжительность и интенсивность в первую очередь зависят от стадии болезни и от выбора терапевтической группы, по которой лечат пациента. Больные обычно получают:

• на ранних стадиях (терапевтическая группа 1): 2 цикла химиотрапии
• на средних стадиях (терапевтическая группа 2): 4 цикла химиотрапии
• на поздних стадиях (терапевтическая группа 3): 6 циклов химиотрапии

Каждый блок терапии проводится примерно две недели. В разных блоках частично применяются разные комбинации препаратов. Обычно делают курсы из преднизолона, винкристина, адриамицина (доксорубицина) и этопозида (такой курс сокращённо называется OEPA) или из преднизолона, винкристина, циклофосфамида и дакарбазина (такой курс сокращённо называется COPDAC). Между отдельными блоками делается примерно двухнедельный перерыв в лечении. В общей сложности курс химиотерапии длится от двух до шести месяцев, если во время лечения или после лечения нет рецидива.

Лучевая терапия

Для примерно половины больных современные протоколы рекомендуют сразу за химиотерапией проводить лучевую терапию опухоли в том месте организма, где она выросла. Делать облучение или нет, зависит не от стадии болезни, как было раньше, а от того, как болезнь отвечает на химиотерапию. Если у больных после двух блоков химиотерапии ПЭТ показывает, что болезнь хорошо отвечает на лечение, то им больше не назначается облучение. Независимо от того, к какой терапевтической группе они относятся. (Хороший ответ на лечение предполагает, что опухоль уменьшилась минимум на 50 % по сравнению с её размерами во время постановки диагноза, и одновременно в остаточной опухоли больше нет живых опухолевых клеток, т.е. результаты ПЭТ отрицательные).

Лучевая терапия, как правило, проводится через две недели после завершения курса химиотерапии. Стандартная доза облучения составляет 20 грей. Если размер опухоли после двух первых блоков химиотерапии уменьшился меньше, чем на 75%, или ещё есть большая масса остаточной опухоли (больше 100 мл), то дозу облучения увеличивают до 30 грей. Чтобы не повредить здоровые ткани рядом с опухолью, общую дозу дают не за один сеанс, а за несколько. Больную зону облучают маленькими порциями по 1,8 грей. Лучевая терапия продолжается 2-3 недели. По выходным сеансы облучения обычно не проводятся. Оставайтесь рядом с нами на facebook:

Шансы на выздоровление у детей и подростков с лимфомой Ходжкина очень хорошие. Сегодня благодаря высокоточным современным методам диагностики и стандартизированным протоколам интенсивной комбинированной терапии выздоравливают более 95% больных. По статистике из 10 заболевших выздоравливает больше 9 человек независимо от того, на какой стадии была болезнь на момент постановки диагноза. Таких результатов удалось добиться благодаря тому, что интенсивность лечения (количество циклов химиотерапии, лучевой терапии) подбирается в зависимости от специфики индивидуальной ситуации пациента в соответствии с распределением по разным терапевтическим группам. Больных на более поздних стадиях (терапевтическая группа II и III) лечат более интенсивно, чем больных на ранних стадиях (терапевтическая группа I), чтобы у всех добиться сравнительно хорошего прогноза. Оставайтесь рядом с нами на facebook: